2012 Presbyterian Medicare PPO

Presbyterian MediCare PPO 2012 (Organización de proveedores preferidos) ofrece más beneficios que Original Medicare y le permite ser atendido por cualquier profesional médico o proveedor aprobado por Medicare. Puede ser más costoso recibir atención de proveedores que no pertenecen a la red, excepto en una emergencia.

Este plan no requiere de derivaciones y ofrece servicios preventivos gratuitos, como exámenes médicos, de la vista y de la audición anuales.

Área de servicio

Presbyterian MediCare PPO se encuentra disponible en todos los condados de Nuevo México.

Elegibilidad

Cualquier persona que viva en Nuevo México y que tenga Medicare Parte A y Parte B puede solicitar este plan, incluidas las personas menores de 65 años que tengan derecho a Medicare de acuerdo con los beneficios de discapacidad del Seguro Social, las personas que hayan seleccionado cobertura paliativa según Original Medicare y aquellas que padecen una enfermedad renal en etapa terminal y que cumplen con las pautas de elegibilidad.

Presbyterian MediCare PPO proporciona reembolsos para todos los beneficios cubiertos sin importar si se reciben dentro o fuera de la red, excepto la atención de emergencia o urgencia. Es posible que los costos a su cargo sean más altos si usa profesionales médicos y proveedores fuera de la red.Para inscribirse, las personas deben tener Medicare Parte A y Parte B.

Beneficios (primas y costos compartidos)

Para obtener información sobre las primas y los costos compartidos en Presbyterian MediCare PPO Plan 1 (sin cobertura de medicamentos de venta con receta), Plan 2 con receta y Plan 3 con receta (ambos con cobertura de medicamentos de venta con receta), consulte el siguiente Resumen de beneficios:

• Presbyterian MediCare PPO 2012 Plan 1,
• Presbyterian MediCare PPO 2012 Plan 2 con receta médica,
• Presbyterian MediCare PPO 2012 Plan 3 con receta médica,

Directorio de proveedores 2012 de MediCare PPO. 

Consulte nuestra Red de farmacias y proveedores 2012 de Presbyterian MediCare PPO,  para obtener una lista de farmacias y proveedores dentro de la red. El directorio enumera los tipos y las ubicaciones de los proveedores y las farmacias.

Las farmacias que se indican en el directorio sólo son para miembros de Presbyterian MediCare PPO Plan 2 con receta (cobertura de medicamentos de venta con receta) y Plan 3 con receta (cobertura de medicamentos de venta con receta). Para los miembros con Presbyterian MediCare PPO Plan 2 con receta y Plan 3 con receta, Presbyterian Insurance Co. posee contratos con farmacias que igualan o superan los requisitos de acceso a farmacias de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en el área de servicio.

Formulario (Lista de medicamentos) 2012 de Presbyterian MediCare PPO,

IMPORTANTE: Este formulario es para el uso exclusivo de los afiliados de Presbyterian MediCare PPO Plan 2 con recetas y Plan 3 con recetas, los dos planes Presbyterian MediCare PPO con cobertura de medicamentos de venta con receta médica de Medicare.Para obtener más información sobre el formulario de Presbyterian MediCare PPO, haga clic en los siguientes vínculos:

La información del formulario se actualiza mensualmente.

• Formulario (Lista de medicamentos) 2012 de Presbyterian MediCare PPO,
  • Criterio de autorización previa para el Formulario 2012. 
  • Criterio de pasos para el Formulario 2012.
  • Límites de cantidad para el Formulario 2012. 
• ¿Cuánto pagaré por los medicamentos cubiertos de Presbyterian MediCare PPO?

Si calificó para ayuda adicional para medicamentos, sus costos pueden ser distintos a los descritos a continuación. Consulte su Constancia de cobertura o llame al Centro de servicio al cliente para saber cuáles son sus costos.

El monto que pagará depende del nivel de costos del medicamento según nuestro plan, y si surtió la receta en una farmacia preferida de la red. (Puede averiguar en qué nivel se encuentra su medicamento consultando el Formulario (Lista de medicamentos) 2012 de Presbyterian MediCare PPO.  Consulte más abajo el monto de copago para cada tipo de medicamento.

No se paga ningún deducible para medicamentos de venta con receta.

Si está inscrito en Presbyterian MediCare PPO Plan 2 con receta o en Presbyterian MediCare PPO Plan 3 con receta, pagará el monto del copago anterior por los medicamentos hasta que el costo total por los medicamentos (el monto que pagó más el deducible, más la cantidad que pagó Presbyterian MediCare PPO) alcance $2,930.

Una vez que el costo total de sus medicamentos alcance los $2,930, hay una brecha de cobertura.

Esto significa que debe pagar el monto total de sus medicamentos.

Usted paga el monto total hasta que haya pagado $4,700 de su bolsillo.

Cuando el monto de su bolsillo que haya pagado ascienda a $4,700, generalmente deberá pagar el monto más alto entre:

• $2.60 para medicamentos genéricos o de marca preferida
• $6.50 para todos los demás medicamentos o
• 5% de coaseguro.

Si está inscrito en Presbyterian MediCare PPO Plan 3 con receta, pagará el monto del copago anterior por los medicamentos hasta que el costo total por los medicamentos (el monto que pagó más la cantidad que pagó Presbyterian MediCare PPO) alcance $2,930.

Luego de que el costo total por los medicamentos (el monto que pagó más la cantidad que pagó Presbyterian MediCare PPO) alcance $2,930, usted paga:

• $5 para un mes (30 días) de suministro de medicamentos genéricos preferidos.
• $15 para tres meses (90 días) de suministro de medicamentos genéricos preferidos.

Para todos los demás medicamentos cubiertos y luego de que el costo total anual de medicamentos (pagado por usted y por su plan) alcance $2,840, usted paga el 100% de su costo de medicamentos de venta con receta hasta que el costo anual de desembolso directo por medicamentos alcance $4,550.

Cuando su costo anual de desembolso directo por medicamentos ascienda a $4,550, usted pagará la suma que sea mayor entre:

• $2.600 para medicamentos genéricos o de marca preferida y
• $6.50 para todos los demás medicamentos o
• 5% de coaseguro

Puede solicitar una excepción en la colocación de nivel de su medicamento a Presbyterian MediCare PPO.

Para obtener más información sobre la solicitud de excepción, consulte la sección "Cómo solicitar una excepción de la Lista de medicamentos cubiertos de Presbyterian MediCare PPO".

• Presbyterian MediCare PPO debe proporcionar una notificación de al menos 60 días a los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Programas estatales de Asistencia farmacéutica, personas autorizadas para recetar medicamentos y farmacias dentro de la red antes de quitar un medicamento de venta con receta del formulario, antes de realizar cualquier otro cambio a éste, o al estado de los costos compartidos de un medicamento cubierto de venta con receta. Presbyterian MediCare PPO proporcionará una notificación de al menos 60 días a los miembros afectados antes de la fecha de entrada en vigencia de un cambio en el formulario.

Usted puede obtener ayuda adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos con receta médica. Para enterarse si califica para obtener ayuda adicional, llame a los siguientes números:

• 1-800-Medicare (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana; o bien a
• La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al
  1-877-325-0778 o bien a
• la Oficina Estatal de Medicaid

Programa de control de calidad

Creamos el Programa de administración médica para controlar la calidad de la atención que recibe y para prestar servicios económicos. Este programa ayuda a que sus proveedores y profesionales médicos se aseguren de mantenerlo saludable y de que obtenga la atención que necesita.

Utilizamos los siguientes procesos para ayudarlo tanto a usted como a su profesional médico:

• Coordinación de atención para ayudar a obtener los servicios de atención de salud necesarios
• Administración de casos para miembros que están hospitalizados y para miembros que poseen necesidades de atención de salud complejas
• Revisión de las cuentas hospitalarias y ambulatorias para asegurar que los servicios se facturen correctamente (revisión retrospectiva)
• Consulta de los servicios para garantizar que los miembros reciban la atención necesaria (verificación de utilización excesiva y subutilización)
• Comité de farmacia y tratamientos
• Lista de medicamentos preferidos
• Programa de administración de medicamentos
• Administrador de beneficios de farmacia
• Proceso de excepciones médicas/ de farmacia

Constancia de cobertura/Manual del miembro 2012

Utilice los siguientes vínculos para ver la Constancia de cobertura/Manual del miembro 2012 de Presbyterian MediCare PPO.

Presbyterian MediCare PPO 2012 Plan 1.

Presbyterian MediCare PPO 2012 Plan 2.

Presbyterian MediCare PPO 2012 Plan 3.

La Constancia de cobertura/Manual del miembro explica los beneficios, derechos, responsabilidades e información importante adicional para miembros nuevos y actuales de Presbyterian MediCare PPO, incluida información sobre:

• Condiciones y limitaciones de Presbyterian MediCare PPO 2012
• Transición a la Parte D [aprobación de los Centros de servicios de Medicare y Medicaid pendiente en español]
• Cobertura fuera de la red
• Posible rescisión del contrato
• Quejas, apelaciones y excepciones del Plan 1, En español [Aprobación de los Centros de servicios de Medicare y Medicaid pendiente en español]
• Quejas, apelaciones y excepciones del Plan 2, En español [Aprobación de los Centros de servicios de Medicare y Medicaid pendiente en español]
• Quejas, apelaciones y excepciones del Plan 3, En español [Aprobación de los Centros de servicios de Medicare y Medicaid pendiente en español]
• Se encuentra disponible información sobre la cantidad de quejas formales y apelaciones presentadas por los miembros de este plan llamando al Centro de servicio al cliente:
• Para obtener ayuda o información, llame al Centro de servicio al cliente de Presbyterian:

Desde el 15 de noviembre al 14 de febrero: el Centro de servicio al cliente de Presbyterian dispone de representantes para que le ayuden de lunes a domingo, incluidos los días feriados, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los mensajes que se dejen se responderán en el plazo de un día hábil. Llame al (505) 923-6060, al
1-800-797-5343 o a la línea de acceso para personas con problemas auditivos al 1-888-625-8818. Horario comercial: Desde el 15 de febrero hasta el 14 de octubre: el Centro de servicio al cliente de Presbyterian dispone de representantes para que le ayuden de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. El Centro de servicio al cliente de Presbyterian utiliza un servicio de respuesta de voz para ayudarle los sábados, domingos y feriados, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. También puede enviar un correo electrónico a info@phs.org.

• Derechos, responsabilidades y cancelación de inscripción de Presbyterian MediCare PPO.
• This information is available in other languages and formats, including Spanish. Please call the CustomerServiceCenter at (505) 923-6060
  or 1-800-797-5343, or the TTY number 1-888-625-8818, if you need assistance.
• Esta información está disponible en otros idiomas y formatos, incluso español.Comuníquese con el Centro de servicio al cliente al (505) 923-6060 o 1-800-797-5343, o al número para personas con problemas auditivos al 1-888-625-8818, si necesita ayuda.
• Información sobre primas con subsidio por bajos ingresos,
• Presbyterian MediCare PPO Instrucciones y formulario de inscripción 2012, 

Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos de venta con receta. Si es elegible, Medicare puede pagar el ciento por ciento (100%) del costo de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos de venta con receta, los deducibles anuales y el coaseguro. Además, las personas que califiquen no estarán sujetas a la brecha de cobertura o a una penalización por inscripción tardía.Muchas personas son elegibles para estos ahorros y no lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Si desea inscribirse en un plan Presbyterian MediCare PPO o necesita información adicional, llame al equipo de ventas de Presbyterian MediCare PPO al (505) 923-8458 o al número gratuito 1-800-347-4766, de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-888-625-6429.

Las llamadas son dirigidas a los representantes de ventas con licencia.

También puede enviar un correo electrónico al equipo de ventas a jdecker@phs.org.

Los beneficiarios de Medicare pueden afiliarse a los planes de Presbyterian MediCare PPO a través del Centro de inscripción en línea de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

También puede descargar e imprimir el Formulario y las instrucciones de inscripción 2012 I,  de Presbyterian MediCare PPO [La aprobación de CMS está pendiente] y enviar el formulario de inscripción completo a:

Presbyterian MediCare PPO
P.O. Box 25361
Albuquerque, NM 87125-9762

También puede enviar un formulario de inscripción completo por fax a Presbyterian MediCare PPO al (505) 923-5385.

Aviso de privacidad 

En Presbyterian, nos preocupamos de proteger su privacidad. Lo instamos a que lea este Aviso, y le solicitamos que conserve una copia para sus registros. Si tiene alguna pregunta sobre este

Aviso de privacidad o desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad, comuníquese con Jackson R. Ellison, Vicepresidente, Ejecutivo principal de privacidad y cumplimiento corporativo, Presbyterian Healthcare Services. Puede llamar al (505) 923-8544 o comunicarse por correo electrónico a jellison2@phs.org.

Fraude y Abuso

La Unidad Investigativa Especial (SIU, por sus siglas en inglés) de Presbyterian Health Plan y Presbyterian Insurance Company es responsable por la detección, investigación y comunicación de posibles actividades relacionadas con el fraude y el abuso.Debemos cooperar con los organismos reguladores o de cumplimiento de la ley, al informar cualquier actividad que parezca sospechosa en su naturaleza. De acuerdo con la ley, cualquier información que tengamos sobre dichos asuntos debe entregarse a los organismos gubernamentales adecuados.

Fraude y Abuso

[MPC111056]       Y0055_W111006BSPAN CMS Approved 11112011

IMPORTANTE: Presbyterian MediCare PPO Plan 1 no posee cobertura para medicamentos de venta con receta médica.