Fraude y abuso

La Unidad Investigativa Especial (SIU, por sus siglas en inglés) de Presbyterian Health Plan y Presbyterian Insurance Company es responsable por la detección, investigación y comunicación de posibles actividades relacionadas con el fraude y el abuso. Debemos cooperar con los organismos reguladores o de cumplimiento de la ley al informar cualquier actividad que parezca sospechosa en su naturaleza. De acuerdo con la ley, cualquier información que tengamos sobre dichos asuntos debe entregarse a los organismos gubernamentales adecuados.

Cómo informar una actividad sospechosa a Presbyterian Health Plan y Presbyterian Insurance Company

• Puede comunicarse con la Unidad Investigativa Especial las 24 horas del día y dejar un mensaje telefónico en la línea directa confidencial sobre fraudes. Manejaremos la información que proporcione con estricta confidencialidad. Al informar una sospecha de fraude en seguros de salud, su identidad puede permanecer anónima
• Línea directa en Albuquerque: (505) 923-5959
• Línea directa gratuita dentro del estado de New Mexico 1-800-239-3147
• Correo electrónico: PHPFrau@phs.org
• Presente ahora un informe sobre fraude o abuso sospechoso en línea
• Dirección de correo de Presbyterian Health Plan:

Presbyterian Health Plan
Special Investigative Unit (SIU)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489

Al informar un fraude sospechoso, recuerde incluir los nombres de todas las partes involucradas que correspondan. Especifique la persona que cree que está cometiendo el fraude, identifique las fechas del servicio o los problemas en cuestión y describa detalladamente las razones por las que considera que se produjo la acción fraudulenta. De ser posible, incluya su nombre y número de teléfono para que podamos contactarlo si surgen preguntas durante la investigación.

¿Cuál es la definición de fraude y abuso?

Fraude se define como un engaño intencional o tergiversación con conocimiento de que dicho engaño puede producir beneficios no autorizados para una persona o entidad.

Abuso se define como incidentes o prácticas que son contradictorios con las buenas prácticas aceptadas de comercio, fiscalización o de administración médica.

Mientras que el fraude real sólo involucra un pequeño porcentaje de personas, los costos asociados a éste son altos.

La actividad sospechosa existe cuando se considera razonablemente que ha ocurrido fraude o abuso.

Ejemplos de fraude cometido por proveedores:

• Facturación de servicios no prestados;
• alteración de historias clínicas;
• uso de personal sin licencia; uso de drogas;
• sobornos.

Ejemplos de fraude cometido por afiliados:

• Falsificación de la información;
• falsificación o venta de medicamentos de venta con receta médica;
• uso del beneficio de transporte para asuntos que no son médicos;
• agregar al plan a un dependiente que no cumple con los requisitos
• "préstamo" o uso de la tarjeta de seguro de otra persona

Ejemplos de fraude cometido por agentes y corredores:

• Alteración de documentos;
• Sobornos;
• Falsificación o tergiversación de información de afiliados o de un grupo a fin de obtener tarifas razonables. Esta acción hace que el solicitante de cobertura parezca ser una mejor opción, con respecto al riesgo, para la aceptación de la póliza;
• No divulgación de la información que puede afectar las condiciones de cobertura;.
• Venta de pólizas que no existen

Ejemplos de fraudes cometidos por el seguro colectivo del empleador:

• entrega de información falsa sobre la afiliación del empleador o del seguro colectivo a fin de asegurar la cobertura de atención de salud;
• falsificación de información;
• tergiversación de personas que realmente cumplen con los requisitos para cobertura al representarlos como empleados del grupo.

Ejemplos de fraudes, mal usos o abusos cometidos con los beneficios de medicamentos de venta con receta médica de la Parte D de Medicare:

• una persona u organización simula representar a Medicare o al Seguro Social y le solicita su número de Medicare o del Seguro Social, número de la cuenta bancaria, de la tarjeta de crédito, le solicita dinero, etc;
• alguien le solicita que venda su tarjeta de medicamentos de venta con receta médica de Medicare;
• siente que un plan de medicamentos de venta con receta médica de Medicare lo ha discriminado, no lo ha dejado inscribirse en el plan debido a su edad, salud, raza, religión o ingresos;
• se le instó a que de desafiliara de su plan;
• se le ofreció dinero en efectivo para afiliarse a un plan de medicamentos de venta con receta médica de Medicare;
• se le ofreció un regalo de un valor de más de $15 para afiliarse a un plan de medicamentos de venta con receta médica de Medicare;
• su farmacia no le entregó todos los medicamentos;
• se le cobró medicamentos que no recibió;
• considera que los costos de la prima se cobraron más de una vez;
• su plan de medicamentos de venta con receta médica de Medicare no pagó por los medicamentos cubiertos;
• recibió un medicamento que no corresponde al recetado por el médico.

Contactos contra el fraude

Fraude de Seguros (IFB, por sus siglas en inglés) de la Comisión de Regulación Pública de New Mexico    

División de Asistencia Médica de New Mexico         

Correo electrónico: NMMedicaidFraud@state.nm.us    
Teléfono: 1-888-997-2583 (gratuito).

Fiscal general de la Unidad de control de fraudes de Medicaid New Mexico

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)

Contratistas para la protección de la integridad de los medicamentos de venta con receta médica de Medicare (MEDIC)
Número gratuito 1-877-7Safe-Rx (1-877-772-3379), Fax: 1-818-543-7690    

Línea directa nacional sobre el fraude de la Oficina del Inspector General (OIG, por sus siglas en inglés)     
1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477), Fax: 1-800-223-8164, o
los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-377-4950; correo electrónico: HHSTips@oig.hhs.gov 

Oficina de Administración de Personal de los Estados Unidos (OPM, The United States Office of Personnel Management)
Línea directa de fraude de la Oficina del Inspector General (OIG)
1900 E Street, NW, Room 6400
Washington, DC 20415-0001
Teléfono: (202) 418-3300

NOTA: Presbyterian Health Plan y Presbyterian Insurance Company proporcionan los vínculos anteriores porque pueden ser de su interés. Presbyterian Health Plan y Presbyterian Insurance Company no tienen la propiedad, control ni influencia sobre estos sitios, además no son responsables de su contenido.