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Fraud and Abuse

Fraude y abuso

The Presbyterian Health Plan and Presbyterian Insurance Company's Special Investigative Unit (SIU) is responsible for the detection, investigation and reporting of potential fraud and abuse activity. We are required to cooperate with regulatory and law enforcement agencies in reporting any activity that appears to be suspicious in nature. According to the law, any information that we have concerning such matters must be turned over to the appropriate governmental agencies.

How to report Suspicious Activity to Presbyterian Health Plan and Presbyterian Insurance Company

You can contact the SIU 24 hours a day by leaving a telephone message on the confidential fraud hotline. We will treat any information that you provide with strict confidentiality. When reporting suspected health insurance fraud, you may remain anonymous.

Hotline in Albuquerque: 505-923-5959
Toll-free Hotline within the state of New Mexico: 1-800-239-3147
Email: PHPFrau@phs.org
File Report of Fraud Online

Presbyterian Health Plan Mailing address:

Presbyterian Health Plan
Special Investigative Unit (SIU)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489

When reporting suspected fraud, please remember to include the names of all applicable parties involved. Specify which person you believe is committing the fraud, identify the dates of service or issues in question and describe in detail why you believe a fraudulent act may have occurred. If possible, please include your name and telephone number so we may contact you if we have any questions during our investigation.


What is the definition of Fraud and Abuse?

Fraud is defined as an intentional deception or misrepresentation with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to a person or an entity.

Abuse is defined as incidents or practices that are inconsistent with accepted, sound business, fiscal or medical administrative practices.

While true fraud involves only a small percentage of individuals, the costs associated with it are high.

Suspicious activity exists when there is a reasonable belief that fraud or abuse may have occurred.

Examples of Provider Fraud:

  • Billing for services not rendered
  • Altering medical records
  • Use of unlicensed staff
  • Drug diversion
  • Kickbacks and bribery

Examples of Member Fraud:

  • Falsification of information
  • Forging or selling prescription drugs
  • Using transportation benefit for non-medical related business
  • Adding an ineligible dependent to the plan
  • "Loaning" or using another's insurance card

Examples of Broker and Agent Fraud:

  • Alteration of documents
  • Bribery and kickbacks
  • Falsification or misrepresentation of member and or group information to obtain reasonable rates. This act makes the applicant for coverage appear to be a better risk for policy acceptance
  • Failure to disclose information that may affect conditions of coverage
  • Sale of non-existent policies

Examples of Employer Group Fraud:

  • Providing false employer or group membership information to secure healthcare coverage
  • Falsification of information
  • Misrepresenting who is actually eligible for coverage by representing them as an employee of the group

Examples of Part D Medicare Prescription Drug Benefit Fraud, Waste or Abuse:

  • An individual or organization pretends to represent Medicare and/or Social Security, and asks you for your Medicare or Social Security number, bank account number, credit card number, money, etc
  • Someone asks you to sell your Medicare prescription drug card
  • You feel a Medicare prescription drug plan has discriminated against you, including not letting you sign up for their plan because of your age, health, race, religion, or income
  • You were encouraged to disenroll from your plan
  • You were offered cash to sign up for a Medicare prescription drug plan
  • You were offered a gift worth more than $15 to sign up for a Medicare prescription drug plan
  • Your pharmacy did not give you all of your drugs
  • You were billed for drugs that you didn't receive
  • You believe that you have been charged more than once for your premium costs
  • Your Medicare prescription drug plan did not pay for your covered drugs
  • You received a different drug than your doctor ordered

Anti-Fraud Contacts

Office of Superintendent of Insurance, Insurance Fraud Bureau

New Mexico Medical Assistance Division
1-888-997-2583

New Mexico Attorney General Medicaid Fraud Control Unit
1-800-525-6519

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)

Medicare Prescription Drug Integrity Contractor (MEDIC)
Toll-free 1-877-7Safe-Rx (1-877-772-3379)
Fax: 1-818-543-7690

Office of the Inspector General (OIG) National Fraud Hotline
1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477)
Fax: 1-800-223-8164
TTY: 1-800-377-4950
Email: HHSTips@oig.hhs.gov

The United States Office of Personnel Management (OPM)
Office of the Inspector General Fraud Hotline
1900 E Street, NW, Room 6400
Washington, DC 20415-0001
Telephone: 202-418-3300

NOTE: Presbyterian Health Plan and Presbyterian Insurance Company are providing the above links because they may be of interest or useful to you. Presbyterian Health Plan and Presbyterian Insurance Company do not own, control, or influence these sites, and are not responsible for their content.

La Unidad de investigaciones especiales (SIU, por sus siglas en inglés) de Presbyterian Health Plan y Presbyterian Insurance Company es responsable por la detección, investigación y comunicación de posibles actividades relacionadas con el fraude y el abuso. Debemos cooperar con los organismos reguladores o de cumplimiento de la ley al informar cualquier actividad que parezca sospechosa en su naturaleza. De acuerdo con la ley, cualquier información que tengamos sobre dichos asuntos debe entregarse a los organismos gubernamentales adecuados.

Cómo informar a Presbyterian Health Plan y Presbyterian Insurance Company sobre actividades sospechosas.

Puede contactar a SIU a las 24 horas del día al dejar un mensaje en la línea directa confidencial para denunciar fraude. Manejaremos la información que proporcionada con estricta confidencialidad. Al informar una sospecha de fraude en seguros de salud, su identidad permanecerá anónima.

Línea directa en Albuquerque 505-923-5959
Línea directa gratuita dentro del estado Nuevo México: 1-800-239-3147
Correo electrónico: PHPFrau@phs.org
Denuncie sospechas de fraude en línea.

Dirección postal de Presbyterian Health Plan:

Presbyterian Health Plan
Special Investigative Unit (SUI)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489

Al reportar sospechas de fraude, por favor no olvide de incluir los nombres de todas las partes involucradas correspondientes. Especifique la persona que cree cometió el fraude, identifique las fechas del servicio o los problemas en cuestión y describa detalladamente las razones por las que considera que se produjo la acción fraudulenta. De ser posible, por favor incluya su nombre y número de teléfono para que podamos comunicarnos con usted en caso de que tengamos preguntas durante nuestra investigación.


¿Cómo se define fraude y abuso?

Se define el fraude cómo un engaño o tergiversación intencional sabiendo que el engaño podría resultar en beneficios no autorizados para una persona o entidad.

Se define el abuso como incidentes o prácticas que sean incompatibles con las buenas prácticas comerciales, fiscales o de administración médicas aceptadas.

Aunque sólo un pequeño porcentaje de las personas participan de fraude, los costos asociados con el fraude son altos.

Existe actividad sospechosa cuando hay una creencia razonable de que el fraude o abuso podrían haber ocurrido.

Ejemplos de fraude por parte del proveedor:

  • Cobrar por servicios no prestados
  • Alterar expedientes médicos
  • Utilizar personal sin licencia
  • Desvío de medicamentos
  • Sobornos

Ejemplos de fraude por parte del afiliado:

  • Falsificar información
  • Forjar o vender medicamentos recetados
  • Utilizar beneficios de transporte para fines no relacionados con el tratamiento.
  • Añadir un dependiente no elegible al plan
  • "Prestar" o utilizar la tarjeta de seguro de otra persona

Ejemplos de fraude por parte del corredor y agente:

  • Alterar documentos
  • Sobornos
  • Falsificación o tergiversación de información de afiliados y/o grupos para obtener tarifas razonables. Esto hace que el solicitante de la cobertura parezca ser un mejor riesgo para ser aceptado para una póliza.
  • Ocultación de información que podría afectar las condiciones de cobertura.
  • Venta de pólizas inexistentes

Ejemplos de fraude por parte del grupo empleador:

  • Proporcionar información falsa acerca del grupo empleador para asegurar cobertura de asistencia médica.
  • Falsificar información
  • Falsificar quién en realidad es elegible para cobertura mediante su representación como empleado.

Ejemplos de fraude, derroche o abuso del Programa de beneficios de medicamentos de venta con receta de Medicare parte D:

  • Un individuo u organización que pretende representar Medicare y/o el seguro social y le pide su número de Medicare o su número de seguro social, cuenta bancaria, tarjeta de crédito, dinero, etc.
  • Alguien que le pida para vender su tarjeta para medicamentos por receta de Medicare.
  • Usted siente que el plan de medicamentos por receta de Medicare haya discriminado en contra de usted incluyendo negar su inscripción al programa debido a su edad, estado de salud, raza o ingresos.
  • Lo alentaron a darse de baja de su plan.
  • Le ofrecieron dinero en efectivo para inscribirse en un plan de medicamentos por receta de Medicare.
  • Le ofrecieron un regalo valorado a más de $ 15 para inscribirse en un plan de medicamentos por receta de Medicare.
  • Su farmacia no le dio todos sus medicamentos.
  • Le cobraron por medicamentos que nunca recibió
  • Usted cree que se le han cobrado más de una vez el costo de su prima.
  • Su Plan de medicamentos por receta de Medicare no pagó sus medicamentos cubiertos.
  • Usted recibió un otro medicamento no recetado por su médico.

Contactos antifraude

Office of Superintendent of Insurance, Insurance Fraud Bureau (Oficina de la Superintendente de Seguros, Oficina de fraude de seguros)

New Mexico Medical Assistance Division (División de asistencia en Nuevo México)
1-888-997-2583

New Mexico Attorney General Medicaid Fraud Control Unit (Unidad de control de fraudes al Medicaid del Fiscal general de Nuevo México)
1-800-525-6519

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) (Centro para servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés))

Medicare Prescription Drug Integrity Contractor (MEDIC) (Contratista de Medicare responsables de investigar fraude o abuso potenciales (MEDIC, por sus siglas en inglés))
Número gratuito: 1-877-Safe-Rx (1-877-772-3379)
Fax: 1-818-543-7690

Office of the Inspector General (OIG) National Fraud Hotline (Oficina del inspector general (OIG, por sus siglas en inglés) línea directa nacional contra el fraude)
1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477)
Fax: 1-800-223-8164
TTY (teléfono de texto) 1-800-377-4950
Correo electrónico: HHSTips@oig.hhs.gov

The United States Office of Personnel Management (OPM) (Oficina de gestión de recursos humanos de los Estados Unidos (OPM, por sus siglas en inglés))
Office of the Inspector General Fraud Hotline (Oficina del inspector general línea directa nacional contra el fraude)
1900 E Street, NW, Room 6400
Washington, DC 20415-0001
Teléfono: 202-418-3300

NOTA: Presbyterian Health Plan y Presbyterian Insurance Company proporcionan los vínculos anteriores porque pueden ser de su interés. Presbyterian Health Plan y Presbyterian Insurance Company no tienen la propiedad, control ni influencia sobre estos sitios, además no son responsables de su contenido.