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La cobertura de medicamentos de Presbyterian Medicare Advantage 2016

Los medicamentos que se encuentran en esta lista de medicamentos que cubre el plan los selecciona Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO con el asesoramiento de un equipo de proveedores de servicios médicos y representa las terapias de medicamentos con receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamientos de calidad. Por lo general, Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO cubren los medicamentos que se encuentran en nuestra lista de medicamentos que cubre el plan con tal que el medicamento sea médicamente necesario, que se surta la receta en una farmacia de la red de Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO y que se cumplan otras reglas del plan.


  • Autorización previa: Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO exigen que usted mismo o su proveedor de servicios médicos reciban la autorización previa del plan para ciertos medicamentos.
  • 2016 Medicare Drug Prior Authorization Criteria

  • Límites que rigen la cantidad: Para ciertos medicamentos, Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO limitan la cantidad del medicamento que se cubre con cada receta.
  • 2016 Medicare Quantity Limits Criteria

  • Terapia escalonada: En algunos casos, Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO exigen que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para dicha enfermedad.
  • 2016 Medicare Step Therapy Criteria

¿Puede cambiar la lista de medicamentos que cubre el plan formulary (drug list)?

Pudiera cambiar la lista de medicamentos que cubre Presbyterian Medicare Advantage durante el año. Por lo general, si usted está tomando un medicamento que se encuentra en nuestra lista de medicamentos de 2016 y que se cubrió al principio del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura de 2016 salvo si se divulgara información con respecto a la seguridad o la efectividad de un medicamento o si le podemos ahorrar más dinero. Se enumerarán todos los cambios en el siguiente aviso de los cambios a la lista de medicamentos que cubre el plan.


¿Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Cómo solicitar una excepción?:

Si su medicamento no que se encuentra en esta lista de medicamentos que cubre el plan [formulario], se debe comunicar con el centro de servicio al cliente que está a su disposición de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche llamando al 505-923-6060 o 1-800-797-5343 (TTY 711) para averiguar si se cubre su medicamento.

Además puede pedir que hagamos una excepción a las reglas que rigen la cobertura. Usted nos puede pedir que hagamos varios diferentes tipos de excepciones.

Nos puede pedir que cubramos un medicamento aún si no se encuentra en nuestra lista de medicamentos.

Usted nos puede pedir que le dispensemos de las restricciones o de los límites que rigen la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para algunos medicamentos limitamos la cantidad del medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite que rige la cantidad, puede pedir que le dispensemos del límite y que cubramos más.

Nos puede pedir que proporcionemos un nivel más alto de cobertura para su medicamento con tal que dicho medicamento no se clasifique en el nivel 5, el nivel de medicamentos especializados. Por ejemplo, si por lo general su medicamento se clasifica en el nivel más alto, nos puede pedir que lo cubramos como un medicamento clasificado a un nivel más bajo de los criterios de la terapia escalonada. Sin embargo, no nos puede pedir que proporcionemos un nivel más alto de cobertura por el medicamento.

 

Solicitar una excepcion a la lista de medicamentos

 

Si desea solicitar una excepción, usted mismo o el representante que haya nombrado deben llamar a la división de apelaciones de Presbyterian Senior Care que está a su disposición de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche todos los días llamando al 505-923-6060 o 1-800-797-5343 (TTY 711). Además su médico puede enviar una solicitud por fax al: 505-923-5540 o se pueden enviar por correo las solicitudes de excepciones al:

PHP Pharmacy Department
Medicare Advantage
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489


Red de Proveedores farmacéuticos especializadas

Si se administran mediante el consultorio de un médico, se exige que algunos medicamentos se consigan de los proveedores farmacéuticos especializados de la red que se hayan designado y que se entregan al centro clínico o al consultorio del médico que usted haya elegido.

 

 

Presbyterian Senior Care (HMO) es un plan HMO [Organización para el Mantenimiento de la Salud] que tiene contrato con el Programa Medicare. Presbyterian Medicare PPO es un plan PPO [Organización de Proveedores Participantes] que tiene contrato con el Programa Medicare. La inscripción en Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian Medicare PPO dependen de que se renueve el contrato. || Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para conseguir más información. A lo mejor se apliquen límites, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas de seguro y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1º de enero de cada año. || La lista de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores de servicios médicos pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. || Usted tiene que seguir pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare. || El Programa Medicare evalúa los planes conforme a un sistema de clasificación de cinco estrellas. Las clasificaciones de estrellas se calculan cada año y pueden cambiar de un año a otro.

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Last Updated: 09/30/2016