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¿Qué son las apelaciones y las reclamaciones?

Usted tiene derecho a presentar una queja si tiene preocupaciones o problemas con respecto a su cobertura de su seguro o a su atención médica. Las apelaciones y las reclamaciones son dos tipos de quejas diferentes que usted puede presentar.

Apelación

Una apelación es un tipo de queja que usted puede presentar si desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hayamos tomado referente a los servicios que se cubren para usted o a lo que pagamos.

  1. Apelación referente al director médico se puede presentar si usted está insatisfecho con una decisión que haya tomado el director médico de Presbyterian y que le haya denegado o limitado un servicio médico.
  2. Una revisión de la apelación inicial se puede presentar si usted está insatisfecho con una decisión de Presbyterian que no la haya tomado el director médico y que no le haya denegado ni limitado un servicio médico. Por ejemplo: La manera en que Presbyterian pagó un reclamo de pago.
  3. Una apelación rápida (acelerada) se puede solicitar solo cuando sea un asunto médico de urgencia. Este tipo de apelación es para esos casos en los cuales si se tomará un plazo de tiempo más largo para tomar una decisión pudiera aumentar el riesgo médico al asegurado. Eso no corresponde a asuntos como una solicitud para que se cambie una decisión referente a cómo se pagó un reclamo. Su solicitud de apelación se puede presentar por escrito o verbalmente si llama al Centro de Atención al Cliente de Presbyterian [PCSC por sus siglas en inglés] al 1-800-797-5343 o las personas que utilizan la línea telefónica TTY/TDD deben llamar al 711 o al 711 o 1-800-659-8331. Además las solicitudes de apelaciones aceleradas se pueden presentar con una llamada al departamento de apelaciones al 505-923-6060 o a la línea telefónica gratis al 1-800-797-5343, de lunes a domingo, de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche. Las apelaciones aceleradas también se pueden enviar por fax al 505-923-5124.

Cómo se presenta una apelación

Apelaciones iniciales: Usted puede llamar al Centro de Atención al Cliente de Presbyterian para iniciar el proceso de apelación o le puede enviar una carta al coordinador de las apelaciones. Presbyterian tiene que recibir la solicitud de apelación del asegurado en 60 días, a partir de la fecha de la acción o la decisión que se esté apelando. Usted puede llamar al Centro de Atención al Cliente de Presbyterian al 505-923-6060 o a la línea telefónica gratis, al 1-800-797-5343 o las personas que utilizan la línea telefónica TTY/TDD deben llamar al 711 o al 711 o al 1-800-659-8331, si tienen preguntas. La solicitud de apelación debe explicar claramente el punto central de la apelación. Usted debe incluir todo lo siguiente si cree que pudiera ayudar a su apelación: expedientes médicos, artículos de revistas médicas profesionales, facturas médicas, expedientes de los gastos y declaraciones escritas o cartas de su proveedor de servicios médicos.

Puede enviar una carta de apelación por escrito al:

Grievance and Appeals Coordinator
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489

O envíelo por fax al: 505-923-5124


Usted puede presentar su apelación en forma electrónica


Queja referente a los derechos civiles

Presbyterian cumple las leyes federales pertinentes con respecto a los derechos civiles y no discrimina por la raza, el color, el origen nacional, la edad, las discapacidades o el sexo. Presbyterian no excluye a las personas ni las trata de forma diferente por su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. Si usted cree que ha sufrido discriminación puede presentar una queja al Coordinador de Derechos Civiles de Presbyterian al:

Civil Rights Coordinator
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489
O por fax al: 505-923-5124
Número de teléfono: 505-923-6060
Línea telefónica gratis: 1-800-797-5343
Línea telefónica TTY/TDD: 711 o 1-800-659-8331


Además puede presentar su queja en forma electrónica

Si desea conseguir más información sobre las quejas con respecto a los derechos civiles

Si usted mismo, o una persona a quien esté ayudando, tienen preguntas, tienen derecho a recibir ayuda e información en su propio idioma sin costarle nada a usted. Para hablar con un intérprete, favor de llamar al 1-800-797-5343.


Reclamación

Una reclamación es el tipo de queja que usted presenta si tiene algún otro tipo de problema con Presbyterian Senior Care (HMO) o Presbyterian MediCare PPO o con uno de nuestros proveedores o profesionales médicos. Por ejemplo, usted puede presentar una reclamación si tiene un problema con cuestiones como la calidad de su atención médica, el tiempo que espera por las citas o en la sala de espera, la manera en que se comportan sus médicos u otros, poderse comunicar con alguien por teléfono o poder conseguir la información que usted necesite o la limpieza o el estado del consultorio del médico.

Cómo se presenta una reclamación:

Si usted tiene una queja, recomendamos que primero llame al Centro de Atención al Cliente de Presbyterian al 505-923-6060 o a la línea telefónica gratis, al 1-800-797-5343 o las personas que utilizan la línea telefónica TTY/TDD deben llamar al 711 o al 1-800-659-8331, de lunes a domingo, de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche si tiene preguntas. Procuraremos resolver toda queja que usted tenga por teléfono o usted puede presentar una queja por escrito. Tenemos un proceso formal para revisar sus quejas. A eso le damos el nombre del proceso formal de reclamaciones. Una vez que recibamos su reclamación, Presbyterian Health Plan le escribirá para informarle lo que hemos hecho con respecto a su problema en los siguientes quince (15) días laborales, a partir de la fecha en que recibamos su reclamación. En algunos casos, a lo mejor necesitemos más tiempo para abordar su problema. Si se necesitara más tiempo, le informaremos de cómo nos estamos encargando de su reclamación. Independientemente del proceso que usted utilice para avisar a Presbyterian Health Plan, tenemos que estar al tanto de todas las reclamaciones o quejas a fin de informar nuestros datos a CMS y a nuestros asegurados, bajo solicitud.

Usted puede enviar su carta de solicitud de reclamación al:

Grievance and Appeals Coordinator
[Coordinador de reclamaciones y apelaciones]
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489

O envíelo por fax al: 505-923-5124


Usted puede presentar su reclamación en forma electrónica


Decisiones de determinaciones de la cobertura

Una determinación de la cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y la cobertura o sobre la cantidad que pagamos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión sobre la cobertura (favorable) cada vez que usted recibe atención médica de un médico o si su médico de la red le manda a consultar un especialista médico.

Usted mismo o su médico se puede comunicar con nosotros para pedir una decisión de determinación de la cobertura si su médico no está seguro si cubrimos un servicio médico específico o si se niega a prestarle los servicios de atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si usted quiere saber si cubrimos un servicio médico antes de recibirlo, puede pedir que hagamos una decisión de determinación de la cobertura para usted.

Estamos haciendo una decisión de determinación de la cobertura para usted cada vez que decidimos lo que se cubre y cuánto pagaremos por el servicio médico. En algunos casos podemos decidir que un servicio o un medicamento no lo cubre el plan o que ya no se cubre conforme a su plan. Si tomamos una decisión de determinación de la cobertura y usted está insatisfecho con la decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de pedir que revisemos y cambiemos una decisión sobre la cobertura que hayamos hecho.

Cómo conseguir ayuda con una determinación de la cobertura

¿Desea alguna ayuda? A continuación presentamos unos recursos que usted puede utilizar si decidiera pedir cualquier tipo de decisión sobre la cobertura o si apelara una decisión:

  1. Usted puede llamar al Centro de Atención al Cliente de Presbyterian al 505-923-6060 o a la línea telefónica gratis al 1-800-797-5343
  2. Para recibir ayuda gratuita de una organización independiente que no esté asociada con nuestro plan, comuníquese con el Programa Estatal de Ayuda con los Seguros Médicos [State Health Insurance Assistance Program]
  3. Su médico puede presentar la solicitud en su nombre.
    • Para la atención médica, su médico puede solicitar una decisión sobre la cobertura o una apelación de primer nivel en su nombre. Si se denegara su apelación de primer nivel, se avanzará automáticamente al segundo nivel. Si usted desea solicitar una apelación más allá del segundo nivel, tendrá que nombrar a su médico como su representante.
    • Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otro profesional médico que le haya escrito la receta puede solicitar una decisión sobre la cobertura o una apelación de primer o segundo nivel en su nombre. Si usted desea solicitar una apelación más allá del segundo nivel, tendrá que nombrar a su médico u otro profesional médico que le haya escrito la receta como su representante.
  4. Usted puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su “representante" a fin de solicitar una decisión sobre la cobertura o para presentar una apelación.
    • Tal vez haya alguien que ya esté autorizado legalmente para actuar como su representante conforme a la ley estatal.
    • Si usted quiere que un amigo, un familiar, su médico u otro proveedor de servicios médicos u otra persona sea su representante, llame a nuestro Centro de Atención al Cliente y pida un formulario de "Nombramiento de un representante". El formulario también está a su disposición en el sitio web de Centers for Medicare & Medicaid Services [los Centros de Servicios de los Programas Medicare y Medicaid]
    • Dicho formulario le concede a esa persona el permiso de actuar en su nombre. Tanto usted mismo como la persona que usted desea que actúe en su nombre lo tienen que firmar. Usted nos tiene que proporcionar copia del formulario firmado.
  5. Además usted tiene derecho a contratar un abogado que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado, o pedirle al colegio de abogados local o a otro servicio de remisiones que le dé el nombre de un abogado. Además hay grupos que prestan servicios legales gratuitos si usted califica. Sin embargo, no se exige que usted contrate a abogado para pedir cualquier tipo de decisión sobre la cobertura ni para apelar una decisión.

Documentación sobre los procesos de apelaciones y reclamaciones del plan del Programa Medicare

La evidencia de la cobertura y la guía de los asegurados explican los beneficios, los derechos, las responsabilidades y otra información importante para los asegurados nuevos y los que ya están asegurados por los planes de Presbyterian Medicare.

Evidencia de la cobertura: [EOC por sus siglas en inglés]

Si desea información completa sobre las excepciones, las reclamaciones, las apelaciones y las determinaciones sobre la cobertura consulte la evidencia de la cobertura de cada plan que ofrecemos:

Presbyterian Senior Care (HMO)

Presbyterian MediCare PPO


Cómo se nombra un representante

Una parte puede nombrar un representante si desea que le ayuden con su apelación. Un médico o un suministrador pueden actuar como el representante que nombre el beneficiario. Una parte puede nombrar un representante a fin de que actúe en su nombre con solo llenar el, formulario CMS-1696, Appointment of Representative (AOR) [Nombramiento de un representante], que está a su disposición en el sitio web de CMS.

Form CMS-1696, Appointment of Representative (AOR) [Nombramiento de un representante]

Además una parte puede nombrar un representante con solo presentar la información que cumpla los requisitos siguientes:

  • Se presenta por escrito y la firman y le ponen la fecha tanto la parte como la persona que acepta ser el representante;li>
  • Incluye una declaración que nombra al representante para que actúe en nombre de la parte y, si la parte es el beneficiario, que autoriza al adjudicador a fin de divulgar la información sobre la salud que le pueda identificar al representante nombrado;
  • Incluye una explicación escrita del fin y el alcance de la representación;
  • Contiene el nombre, el número de teléfono y la dirección de tanto de la parte como del representante nombrado;
  • Si la parte es un beneficiario, el número HIC del Programa Medicare del beneficiario;
  • Indica el estado profesional del representante nombrado o su parentesco o relación con la parte; y
  • Se presenta a la entidad que está procesando la apelación o la determinación inicial de la parte.

Un representante puede presentar alegatos, pruebas u otros materiales en nombre de la parte. El representante, la parte o ambos pueden participar en todos los niveles del proceso de apelación. Una vez que tanto la parte como el representante hayan firmado el formulario de nombramiento de un representante [AOR], el nombramiento es válido por un año a partir de la fecha de la última firma para fines de presentar apelaciones en el futuro, a menos que se revoque.

Según se indica más arriba, un beneficiario también puede ceder (transferir) sus derechos de apelación a un médico o un suministrador con tal que no hayan participado en la determinación inicial ni hayan proporcionado los artículos o los servicios a raíz de la apelación. Un beneficiario tiene que ceder sus derechos de apelación utilizando el formulario, que está a su disposición en el sitio web de CMS.

CMS-20031, Transfer of Appeal [CMS-20031, Cesión de derechos de apelación] Rights

Si un médico o un suministrador aceptara la cesión de derechos de apelación, tendrá que renunciar al derecho de recibir un pago del beneficiario por los artículos o los servicios a raíz de la apelación, salvo por los montos del deducible y del coseguro y cuando esté en vigor un aviso de beneficiario con antelación válido conforme a la Guía de los médicos del Programa Medicare.

Los asegurados del Programa Medicare pueden presentar una queja o una apelación directamente al Programa Medicare

Si usted es beneficiario del Programa Medicare, puede llamar al Centro de Atención al Cliente de Presbyterian llamar al Centro de Atención al Cliente de Presbyterian para pedir un informe agregado de las quejas de los asegurados del Programa Medicare que ha recibido nuestro plan.