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La cobertura de medicamentos de Presbyterian Medicare Advantage en el 2017

Los medicamentos que se encuentran en esta lista de medicamentos cubiertos los seleccionan Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO con el asesoramiento de un equipo de proveedores de servicios médicos y representa las terapias de medicamentos con receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamientos de calidad. Por lo general, Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO cubren los medicamentos que se encuentran en nuestra lista de medicamentos cubiertos con tal que el medicamento sea médicamente necesario, que se surta la receta en una farmacia de la red de Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO y que se cumplan otras reglas del plan.


  • Autorización previa: Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO exigen que usted mismo o su proveedor de servicios médicos consigan la autorización previa del plan para ciertos medicamentos.
  • 2017 Medicare Drug Prior Authorization Criteria

  • Límites que rigen la cantidad: Para ciertos medicamentos, Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO limitan la cantidad del medicamento que cubren por cada receta médica.
  • 2017 Medicare Quantity Limits Criteria

  • Terapia escalonada: En algunos casos, Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian MediCare PPO exigen que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su problema médico antes de que cubramos otro medicamento la misma enfermedad.
  • 2017 Medicare Step Therapy Criteria

¿Puede cambiar la lista de medicamentos cubiertos [formulary]?

Pudiera cambiar la lista de medicamentos que cubre Presbyterian Medicare Advantage durante el año. Por lo general, si usted está tomando un medicamento que se encuentra en nuestra lista de medicamentos en el 2017 y que se cubrió al principio del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura del 2016 salvo si se divulgara información con respecto a la seguridad o la efectividad de un medicamento o si le podemos ahorrar más dinero. Se enumerarán todos los cambios en el siguiente aviso de los cambios a la lista de medicamentos cubiertos.


¿Qué pasa si mi medicamento no está en la lista de medicamentos cubiertos [formulary]? Cómo se solicita una excepción:

Si su medicamento no que se encuentra en esta lista de medicamentos cubrietos [formulary], se debe comunicar con el Centro de Servicio al Cliente que está a su disposición de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche llamando al 505-923-6060 o 1-800-797-5343 (TTY 711) para averiguar si se cubre su medicamento.

Además puede pedir que hagamos una excepción a las reglas que rigen la cobertura. Usted nos puede pedir que hagamos varios diferentes tipos de excepciones.

Nos puede pedir que cubramos un medicamento aún si no se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos.

Usted nos puede pedir que le dispensemos de las restricciones o de los límites que rigen la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para algunos medicamentos limitamos la cantidad del medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite que rige la cantidad, puede pedir que le dispensemos del límite y que cubramos una cantidad mayor.

Nos puede pedir que proporcionemos un nivel más alto de cobertura para su medicamento con tal que dicho medicamento no se clasifique en el nivel 5, el nivel de medicamentos especializados. Por ejemplo, si por lo general su medicamento se clasifica en el nivel más alto, nos puede pedir que lo cubramos como un medicamento clasificado a un nivel más; eso reducirá la cantidad del copago que tiene que pagar por el medicamento. Es importante que sepa que si le concedemos su solicitud de cubrir el medicamento que no se encuentra en la lista de medicamentos cubiertos, no nos puede pedir que proporcionemos un nivel más alto de cobertura por el medicamento.

 

Solicitar una excepcion a la lista de medicamentos

 

Si desea solicitar una excepción, usted mismo o el representante que haya nombrado deben llamar al Centro de Atención al Cliente de Presbyterian que está a su disposición de las 8:00 de la mañana a las 8:00 de la noche todos los días llamando al 505-923-6060 o 1-800-797-5343 (TTY 711).

Además su médico puede enviar una solicitud por fax al:
505-923-5540


Se pueden enviar por correo las solicitudes de excepciones al:
PHP Pharmacy Department
Medicare Advantage
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489

Form Requesting Prior Authorization for Drugs


También puede enviar su apelación por medios electrónicos.


Red de proveedores de servicios farmacéuticos especializados

Si se administran mediante el consultorio de un médico, se exige que algunos medicamentos se consigan de los proveedores farmacéuticos especializados de la red que se hayan designado y que se entregan al centro clínico o al consultorio del médico que usted haya elegido.

 

Presbyterian Senior Care (HMO) es un plan HMO [Organización para el Mantenimiento de la Salud] que tiene contrato con el Programa Medicare. Presbyterian Medicare PPO es un plan PPO [Organización de Proveedores Participantes] que tiene contrato con el Programa Medicare. La inscripción en Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian Medicare PPO dependen de que se renueve el contrato. .|| Presbyterian Dual Plus es un HMO Special Needs Plan (SNP) [plan de necesidades especiales de la Organización para el Mantenimiento de la Salud] que tiene contrato con el Programa Medicare y contrato con el Programa Medicaid del Departamento Estatal de Servicios Humanos de Nuevo México. La inscripción en Presbyterian Dual Plus (HMO SNP) depende de que se renueve el contrato.|| Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para conseguir más información. A lo mejor se apliquen límites, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas de seguro y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1º de enero de cada año. || La lista de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de proveedores de servicios médicos pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. || Usted tiene que seguir pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare. || El Programa Medicare evalúa los planes conforme a un sistema de clasificación de cinco estrellas. Las clasificaciones de estrellas se calculan cada año y pueden cambiar de un año a otro.

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Se actualizó: 30/09/2016