Skip to Content
Home|Medicare|Spanish|Glosario

Glosario



A continuación se presentan las definiciones de los términos comunes que se utilizan en su plan de seguro médico de Presbyterian.



ADMISSION (INGRESO): El período de tiempo a partir de la fecha en que un paciente ingresa al hospital u otro centro clínico como paciente internado hasta la fecha en que le den de alta. La fecha del ingreso representa la fecha del servicio para la hospitalización y todos los servicios relacionados.

ANNUAL ENROLLMENT PERIOD (PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ANUAL): El período de tiempo establecido cada otoño, cuando los asegurados pueden cambiar sus planes de seguro médico o de medicamentos o regresan al Plan Original de Medicare. El período de inscripción anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

APPEAL (APELACIÓN): Una apelación es lo que usted presenta si está en desacuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud para la cobertura de atención médica o de medicamentos con receta o si nos negáramos a pagar por la atención médica o los medicamentos con receta que usted ya ha recibido. Además puede presentar una apelación si no está de acuerdo con una decisión de terminar los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede presentar una apelación si no pagamos un medicamento, un artículo o un servicio que usted cree que debe recibir.

BENEFICIARY (BENEFICIARIO): Un individuo que tiene seguro médico del Programa Medicare o Medicaid.

COINSURANCE (COSEGURO): La cantidad que usted tiene que pagar como parte del costo compartido por servicios. El coseguro suele ser un porcentaje (p. ej., el 20 %).

COMPLAINT (QUEJA): "Presentar una reclamación" es el nombre formal que se le da a “hacer una queja”. El proceso de reclamaciones se utiliza solo para ciertos tipos de problema. Esto incluye problemas con la calidad de atención, los tiempos de espera y la atención al cliente que usted recibe. Además puede consultar la definición “Grievance (Reclamación)".

COPAYMENT (COPAGO): La cantidad que usted tiene que pagar como parte del costo compartido por servicios o suministros médicos; por ejemplo, una consulta médica, una consulta como paciente ambulatorio en el hospital o una receta médica. Un copago es una cantidad fija en vez de un porcentaje. Por ejemplo, usted paga $10 o $20 por una consulta o por una receta médica.

COST-SHARING (COSTOS COMPARTIDOS): El costo compartido se refiere a los montos que un asegurado tiene que pagar al recibir servicios. El costo compartido incluye una combinación de los siguientes tipos de pagos: (1) todo monto del deducible que un plan impone antes de cubrir los servicios; (2) todo monto fijo de copago que el plan exige que se pague cada vez que se preste un servicio; o (3) todo monto de coseguro, un porcentaje del monto total, que el plan exige que se pague cada vez que se preste un servicio.

COVERED SERVICES (SERVICIOS CUBIERTOS): Término general que utilizamos en la Evidencia de la Cobertura que quiere decir todos los suministros y servicios médicos que están cubiertos por el plan.

DEDUCTIBLE (DEDUCIBLE): El monto que usted paga antes de que nuestro plan comience a pagar. DISENROLL O DISENROLLMENT (DAR DE BAJA DEL PLAN): El proceso de dar de baja de nuestro plan. Se puede dar de baja voluntariamente (por su propia decisión) o involuntariamente (no por su propia decisión).

DURABLE MEDICAL EQUIPMENT (EQUIPO MÉDICO DURADERO): Equipos médicos que encarga su médico por razones médicas. Unos ejemplos son los andadores, las sillas de ruedas o las camas de hospital.

EMERGENCY (EMERGENCIA): Una emergencia médica es si usted, o una persona prudente que no sea experta y con conocimiento ordinario de la salud y la medicina, cree que tiene síntomas que necesitan atención médica enseguida para evitar la pérdida de vida, la pérdida de una extremidad o del funcionamiento de una extremidad. Dichos síntomas médicos pudieran provenir de una enfermedad, una lesión grave, un dolor intenso o un problema médico que se empeora rápidamente.

EMERGENCY CARE (ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA): Los servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor de servicios médicos calificado para administrar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar un problema médico de emergencia.

EVIDENCE OF COVERAGE (EOC) and DISCLOSURE INFORMATION (EVIDENCIA DE LA COBERTURA e INFORMACIÓN SOBRE LA DIVULGACIÓN: Este documento, junto con su formulario de inscripción y todos los otros documentos adjuntos, las cláusulas adicionales de seguro u otra cobertura opcional que haya seleccionado, explican su la cobertura de su seguro, lo que tenemos que hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer usted como asegurado de nuestro plan.

EXTRA HELP (BENEFICIO ADICIONAL): Un programa de asistencia económica del Programa Medicare que ayuda a las personas cuyos ingresos y recursos son limitados a pagar los costos de los medicamentos con receta del Programa Medicare, como las primas, los deducibles y los porcentajes de coseguro.

GRIEVANCE (RECLAMACIÓN): Un tipo de queja que usted presenta con respecto nosotros o a uno proveedores de servicios médicos de nuestra red, incluso un queja con respeto a la calidad de su atención médica. Este tipo de queja no trata de las disputas en cuanto a la cobertura de seguro o los pagos.

INITIAL ENROLLMENT PERIOD (PERIODO DE INSCRIPCIÓN INICIAL): Cuando califica por primera vez para el Programa Medicare, el periodo de tiempo durante el cual se puede inscribir en la Parte A y Parte B del Programa Medicare. Por ejemplo, si califica para el Programa Medicare cuando cumple 65 años de edad, su período de inscripción inicial es el período de siete (7) meses que comienza tres meses antes del mes en que cumpla 65 años, incluye el mes de su cumpleaños y termina tres (3) meses después del mes en que cumpla 65 años.

IN-NETWORK MAXIMUM OUT-OF-POCKET AMOUNT (CANTIDAD MÁXIMA DE DESEMBOLSOS POR SERVICIOS QUE SE PRESTAN EN LA RED): La cantidad máxima que usted pagara de su bolsillo por los servicios médicos cubiertos que le presenten los proveedores de la red. Una vez que haya pagado dicha cantidad máxima, ya no tendrá que pagar nada por los servicios cubiertos que le presenten los proveedores de servicios médicos de la red por el resto del año. Sin embargo, hasta que pague la cantidad máxima combinada, usted tendrá que seguir pagando la porción de los costos que le corresponde cuando le presten servicios médicos los proveedores que no forman parte de la red (sin preferencia).

LATE ENROLLMENT PENALTY PART D (MULTA POR INSCRIBIRSE TARDE EN LA PARTE D): La cantidad de esta multa se añade a su prima mensual de la Parte D del Programa Medicare. A usted le corresponderá pagar la multa por inscribirse tarde si no dispone de la cobertura de la Parte D u otra cobertura válida de medicamentos con receta durante un período de 63 días seguidos o más, a partir de la fecha en que se haya terminado el período de inscripción inicial. La cantidad de la multa por inscribirse tarde depende del tiempo que haya pasado sin la cobertura de la Parte D u otra cobertura válida de medicamentos con receta.

LOW INCOME SUBSIDY (LIS) (SUBSIDIO POR INGRESOS BAJOS): Consulte Extra Help (Beneficio Adicional): Un programa de asistencia económica del Programa Medicare que ayuda a las personas cuyos ingresos y recursos son limitados a pagar los costos del programa de medicamentos con receta del Programa Medicare, como las primas, los deducibles y los porcentajes de coseguro.

PROGRAMA MEDICAID (O ASISTENCIA MÉDICA): Un programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a personas cuyos ingresos y recursos son limitados a pagar sus servicios médicos. Los Programas Medicaid varían de un estado a otro, pero cubren la mayoría de los costos por la atención médica con tal que califique tanto para el Programa Medicare como para el Programa Medicaid.

MEDICALLY NECESSARY (MÉDICAMENTE NECESARIO): Los servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su problema médico y que cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.

PROGRAMA MEDICARE: El programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o en adelante, para algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y para personas que padecen enfermedades renales en etapa terminal (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente quienes necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas que cuentan con el Programa Medicare pueden obtener su cobertura de seguro médico del Programa Medicare mediante el Plan Original de Medicare, un plan PACE o un plan de Medicare Advantage.

MEDICARE ADVANTAGE (MA) PLAN: A veces se denomina la Parte C del Programa Medicare. Un plan que ofrece una empresa privada que tiene contrato con el Programa Medicare para proporcionarle todos los beneficios de la Parte A y Parte B del Programa Medicare. Un plan del Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un Plan Privado de Pago por Servicio [PFFS por sus siglas en inglés] o un plan de Cuenta de Ahorro Médico del Programa Medicare [MSA por sus siglas en inglés]. Si usted se inscribe en un plan del Medicare Advantage, los servicios del Programa Medicare están cubiertos mediante el plan en vez de por el Plan Original de Medicare. En la mayoría de los casos, los planes del Medicare Advantage ofrecen la cobertura de la Parte D (cobertura de medicamentos con receta) del Programa Medicare. Estos planes se denominan planes del Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Presbyterian Senior Care Plan 1 (HMO) no cubre los medicamentos con receta del Programa Medicare. Todas las personas que tienen la cobertura de la Parte A y Parte B del Programa Medicare cumplen los requisitos para inscribirse en a cualquier plan de seguro médico del Programa Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas que padezcan una enfermedad renal en su etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

MEDICARE PRESCRIPTION DRUG COVERAGE (MEDICARE PART D) (COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA DEL PROGRAMA MEDICARE (LA PARTE D DEL PROGRAMA MEDICARE)): Seguro para ayudarle a pagar los medicamentos con receta de los pacientes ambulatorios, las vacunas, los medicamentos de origen biológico y algunos suministros que no los cubren la Parte A o Parte B del Programa Medicare.

MEMBER (ASEGURADO DE NUESTRO PLAN o "ASEGURADO DEL PLAN"): Una persona que tiene la cobertura del Programa Medicare, que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se inscribió en nuestro plan y cuya inscripción se ha confirmado por los Centros para Servicios de los Programas Medicare y Medicaid [CMS por sus siglas en inglés].

NETWORK PROVIDER (PROVEEDOR DE SERVICIOS MÉDICOS DE LA RED): “Proveedor de servicios médicos” es el término general que utilizamos para referirnos a los médicos, otros profesionales de salud, los hospitales y otros centros clínicos acreditados o certificados por el Programa Medicare y por el estado para prestar servicios de atención médica. Los denominamos “proveedores de servicios médicos de la red” cuando están contratados por nuestro plan para aceptar nuestro pago como el pago en su totalidad y, en algunos casos, para coordinar y prestar servicios cubiertos a los asegurados de nuestro plan. Nuestro plan le paga a los proveedores de servicios médicos de la red conforme a los contratos que tenemos con ellos o si los proveedores aceptan prestarle servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de servicios médicos de la red también se denominan “proveedores de servicios médicos del plan.”

OUT-OF-NETWORK PROVIDER (CENTRO O PROVEEDOR DE SERVICIOS MÉDICOS NO FORMAN PARTE DE LA RED): Un centro o proveedor de servicios médicos con el cual no tenemos arreglos de coordinar ni prestar servicios cubiertos a los asegurados de nuestro plan. Los proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red son proveedores que no son empleados, ni propiedad, ni contratados, ni son operados por nuestro plan para prestarle servicios cubiertos.

OUT-OF-POCKET COSTS (COSTOS DE DESEMBOLSO): Consulte la definición de "costo compartido" anterior. La obligación de costo compartido de un asegurado de pagar una parte de los servicios que se le presten, también se conoce como el requisito de "desembolso directo" del asegurado.

PERSONAL CARE SERVICES (PCS) (SERVICIOS DE ATENCIÓN PERSONAL): Son las “actividades de la vida cotidiana” [ADL por sus siglas en inglés] que una persona no puede hacer independientemente debido a discapacidades físicas o mentales y necesitan los servicios de un asistente de atención personal para hacer esas tareas. Las actividades de la vida cotidiana incluyen, entre otras, cuidados personales (bañarse, vestirse, aseo, comer, ir al baño), ir de compras, transportarse, cuidar a los animales de servicio, la función cognitiva y la comunicación, ya sea verbal o no verbal. A lo mejor se necesite ayuda cognitiva si la discapacidad mental previene que la persona sepa cuándo y cómo se debe llevar a cabo la tarea. Los servicios de un asistente de atención personal para ayudar con los impedimentos cognitivos pueden abarcar la supervisión y la orientación con indicaciones que aseguren que la persona haga la tarea correctamente y con seguridad.

PREFERRED PROVIDER ORGANIZATION (PPO) PLAN (PLAN DE ORGANIZACIÓN DE PROVEEDORES DE SERVICIOS MÉDICOS CON PREFERENCIA): Un plan de organización de proveedores de servicios médicos con preferencia es un plan de Medicare Advantage que tiene una red de proveedores de servicios médicos contratados que han aceptado atender a los asegurados del plan por un monto de dinero específico. Un plan PPO tiene que cubrir todos los beneficios del plan, independientemente de si los prestan los proveedores de servicios médicos de la red o los que no forman parte de la red. Por lo general, el costo compartido que corresponde al asegurado será mayor si los beneficios del plan se los prestan proveedores de servicios médicos que no forman parte de la red. Los planes PPO tienen un límite anual que rige la cantidad de desembolsos por los servicios que le presten los proveedores de servicios médicos (con preferencia) de la red y un límite más alto para los desembolsos totales combinados por los servicios que presten, tanto los proveedores de servicios médicos (con preferencia) de la red como los proveedores de servicios médicos (sin preferencia) de fuera de la red.

PREMIUM (PRIMA DE SEGURO): El pago periódico que se hace al Programa Medicare, a una empresa aseguradora o un plan de seguro médico para la cobertura de atención médica o de medicamentos con receta.

PRIOR AUTHORIZATION (AUTORIZACIÓN PREVIA): Aprobación por adelantado para recibir servicios. Algunos servicios médicos dentro de la red sólo tienen cobertura si su médico u otro proveedor de servicios médicos de la red consigue la “autorización previa” de nuestro plan.

REFERRAL (REFERIDO): Una autorización por escrito de su médico de cabecera para que usted consulte a un especialista o para que le presten servicios médicos específicos. Conforme a muchos planes de las organizaciones para el mantenimiento de la salud [HMO por sus siglas en inglés], usted necesita un referido antes de recibir atención médica de cualquier médico que no sea su médico de cabecera. Si no consiguiera primero un referido, es posible que el plan no pague su atención médica.

REFERRAL SERVICES (SERVICIO DE REFERIDOS): Son todos los servicios de especializados, de laboratorio, para pacientes internados y ambulatorios que se ordenan o se hacen los arreglos para los mismos pero no se prestan directamente. Pueden haber algunas situaciones que se deben considerar como servicios de referido para fines de determinar si un médico o una entidad grupal corren un riesgo económico considerable. Por ejemplo, una Organización de Atención Médica Administrada [MCO por sus siglas en inglés] pudiera exigir que un grupo de médicos o un médico autoricen referidos “retroactivamente” para la atención médica de emergencia que se haya recibido fuera de la red de la MCO. Si la utilización de la atención médica de emergencia pudiera afectar el pago de la MCO al grupo de médicos o al médico, por ejemplo si hay un pago de incentivo si es bajo el número de referidos a la sala de emergencias, entonces esos servicios de emergencia se consideran servicios de referidos y se deben incluir en el cálculo de riesgo económico considerable. Además si un grupo de médicos contrata a un médico individual o a otro grupo médico para prestar servicios que el grupo inicial mismo no puede prestar, se deben considerar como servicios de referidos todos los servicios que traten del grupo de médicos o del médico contratado.

SERVICE AREA (ÁREA DE SERVICIO): Un área geográfica de la cual un plan de seguro médico acepta a asegurados, si dicho limita las personas que se pueden inscribir en el plan por el lugar donde viven. Los planes que limitan los médicos y los hospitales cuyos servicios uno puede utilizar, por lo general también están ubicados en el área donde se puede obtener atención de rutina (no de emergencia). El plan puede darle de baja si se muda permanentemente del área de servicio del mismo.

SPECIAL ENROLLMENT PERIOD (PERÍODO ESPECIAL DE INSCRIPCIÓN): Un período de tiempo establecido durante el cual los asegurados cambian sus planes de seguro médico o de medicamentos o regresan al Plan Original de Medicare. Algunas situaciones en las que usted podría ser elegible para un período especial de inscripción incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si se muda a un hogar de ancianos o si nosotros no cumpliéramos nuestro contrato con usted.

URGENTLY NEEDED CARE (ATENCIÓN MÉDICA QUE SE NECESITA CON URGENCIA): Los servicios de atención médica que se necesita con urgencia se prestan para tratar una enfermedad, una lesión o un problema médico imprevisto que necesita atención médica enseguida. Los servicios de atención médica urgente los pueden prestar tanto los proveedores de servicios médicos la red como los que no forman parte de la red, si los proveedores de servicios médicos de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente.

Presbyterian Senior Care (HMO) es un plan HMO [Organización para el Mantenimiento de la Salud] que tiene contrato con el Programa Medicare. Presbyterian Medicare PPO es un plan PPO [Organización de Proveedores Participantes] que tiene contrato con el Programa Medicare. La inscripción en Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian Medicare PPO dependen de que se renueve el contrato.

Y0055_MPC091696_SPAN_Approved_10312016l
Se actualizó: 30/09/2016