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Glosario



A continuación se presentan las definiciones de términos comunes en su plan de salud con Presbyterian.



Admission(Admisión): el período de tiempo entre la fecha de un paciente es admitido en un hospital u otro centro como paciente, y la fecha en que él / ella se descarga como paciente interno. La fecha de admisión representa la fecha del servicio para la hospitalización y todos los servicios relacionados.

Annual Enrollment Period (Período de inscripción anual): Tiempo establecido en cada otoño, cuando los miembros cambian sus planes de salud o de medicamentos o se trasladan a Original Medicare. El Período de inscripción anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre

Appeal (Apelación): Una apelación es lo que usted hace si está en desacuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud para cobertura de servicios de atención médica o pago por servicios que usted ya ha recibido. También puede realizar una apelación si no está de acuerdo con una decisión de terminar los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debe recibir.

Admission(Admisión): el período de tiempo entre la fecha de un paciente es admitido en un hospital u otro centro como paciente, y la fecha en que él / ella se descarga como paciente interno. La fecha de admisión representa la fecha del servicio para la hospitalización y todos los servicios relacionados.

Beneficiary (Beneficiario): Es un individuo que tiene seguro de cuidados de salud a través del programa Medicare o Medicaid.

Coinsurance (Coaseguro): Una cantidad que usted debe pagar como parte del costo compartido por servicios. El coaseguro suele ser un porcentaje (p. ej., 20 %).

Complaint (Queja): El nombre formal que se le da al reclamo es "presentación de una queja". El proceso de reclamos se utiliza para ciertos tipos de problemas solamente. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de atención, tiempos de espera y la atención al Cliente que usted recibe. Ver también “Grievance (Reclamos)".

Copayment (Copago): Cantidad que usted debe pagar como parte del costo compartido por servicios o suministros médicos, como una consulta médica, consulta como paciente externo, o una receta médica. Un copago es normalmente una cantidad fija, más que un porcentaje. Por ejemplo, usted tendría que pagar $10 o $20 por una consulta o por una receta médica.

Cost-sharing (Costos compartidos): El costo compartido se refiere a los montos que un miembro debe pagar cuando recibe servicios. El costo compartido incluye una combinación de los siguientes tipos de pago: (1) cualquier monto deducible que un plan pudiera imponer antes de cubrir determinados servicios; (2) cualquier monto de "copago" fijo que el plan exija cuando se recibe un servicio específico; o (3) cualquier monto de "coaseguro", un porcentaje del monto total pagado por un servicio que el plan exige cada vez que el servicio es recibido.

Covered Services (Servicios cubiertos): Término general que usamos en este manual para designar a todos los servicios y suministros para atención de salud que están cubiertos por el plan.

Deductible (Deducible): El monto fijo que usted paga antes de que nuestro plan comience a pagar.

Disenroll (Eliminación de inscripción) or Disenrollment: El proceso de finalización de su membresía en nuestro Plan. La desafiliación puede ser voluntaria (por elección propia) o involuntaria (no por elección propia).

Durable Medical Equipment (Equipo médico duradero): Cierto equipo médico que es solicitado por su médico por razones médicas. Ejemplos: andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.

Emergency (Emergencia): Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier persona prudente no especializada, sospecha que tiene síntomas que requieren de atención médica inmediata para evitar la pérdida de vida, pérdida de un miembro o la pérdida de sus funciones. Los síntomas pueden ser una enfermedad, una lesión grave, un dolor intenso o una afección que empeora rápidamente.

Emergency Care (Atención de emergencia): Servicios cubiertos que son: 1) prestados por un proveedor calificado para administrar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar, o estabilizar un cuadro médico de emergencia.

Evidence of Coverage (EOC) (Constancia de cobertura (EOC) ) y divulgación de información: este documento, junto con su formulario de inscripción, y cualquier otro adjunto, anexo u otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura y qué debemos hacer, sus derechos y qué debe hacer usted como miembro de nuestro Plan.

Extra Help (Ayuda adicional): Un programa de asistencia económica de Medicare a personas de bajos ingresos y recursos para el pago de los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como primas, deducibles y coaseguros.

Grievance (Queja): Un tipo de reclamo que realiza sobre nosotros o uno proveedores de nuestra red, incluyendo un reclamo relacionado con la calidad de su atención. Este tipo de reclamo no incluye disputas por cobertura o pagos.

Initial Enrollment Period (Periodo de Inscripción Inicial): Cuando califica por primera vez para Medicar, el periodo de tiempo durante el cual se puede inscribir para la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si califica para Medicare cuando cumple 65 años, su Período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza tres meses antes del mes en 2015 Constancia de cobertura para Presbyterian Senior Care Plan 1 (HMO) Capítulo 10. Definiciones de terminología importante. 165 el que cumple 65 años, incluye el mes de su cumpleaños y termina tres meses después del mes en el que cumple 65 años.

In-Network Maximum Out-of-Pocket Amount (Monto máximo de desembolso directo): – Monto máximo que usted paga de su bolsillo durante el año calendario por servicios de la Parte A y de la Parte B cubiertos dentro de la red. Los montos que usted paga por las primas de su plan las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare no cuentan como monto máximo de desembolso directo.

Late Enrollment Penalty Part D (Multa por inscripción tardía en la Parte D): La penalidad de inscripción tardía es una cantidad añadida a su prima mensual de la Parte D de Medicare. Usted puede deber una penalidad de inscripción tardía si no dispone de Parte D u otra cobertura válida para medicamentos recetados durante cualquier período de 63 días o más seguidos después de haber finalizado el período de inscripción inicial. El costo de la penalidad de inscripción tardía depende del tiempo que haya pasado sin Parte D o una cobertura válida para medicamentos recetados.

Low Income Subsidy (LIS) (Subsidio por bajos ingresos) VER Extra Help (Ayuda Adicional): Un programa de asistencia económica de Medicare a personas de bajos ingresos y recursos para el pago de los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como primas, deducibles y coaseguros.

Medicaid (o Asistencia Médica): Programa conjunto, federal y estatal, que ayuda a personas de bajos ingresos y con recursos limitados a costear sus servicios médicos. Los programas Medicaid varían de estado a estado, pero la mayoría de los costos por atención médica están cubiertos si cumplen los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid.

Medically Necessary (Médicamente necesario): Servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su afección médica y que cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.

Medicare: Programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas que cuentan con Medicare pueden obtener su cobertura de salud Medicare a través de Original Medicare, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.

Medicare Advantage (MA) Plan: A veces se le denomina Medicare Parte C. Un plan ofrecido por una empresa privada que celebra contratos con Medicare para proporcionarle todos los beneficios de Medicare Parte A y Parte B. Un plan de Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un Plan privado de pago por servicio (PFFS), o un plan de Cuenta de ahorro médico de Medicare (MSA). Cuando usted está inscrito en un plan de Medicare Advantage, los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan, y no son pagados a través de Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes de Medicare Advantage ofrecen cobertura de la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se denominan Planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta médica. Presbyterian Senior Care Plan 1 (HMO) no cubre los medicamentos con receta médica de Medicare. Todas las personas que tienen Medicare Parte A y Parte B cumplen con los requisitos para afiliarse a cualquier Plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con una enfermedad renal en su etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).

Medicare Prescription Drug Coverage (Medicare Part D) (Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare)): Seguro para ayudarlo a pagar los medicamentos recetados como paciente ambulatorio, vacunas, medicamentos de origen biológico y algunos suministros que no cubre Medicare de la Parte A o la Parte B.

Member (Afiliado (afiliado a nuestro plan o "miembro del plan")):     Es una persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se inscribió en nuestro Plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Network Provider (Proveedor de la Red): “Proveedor” es el término general que utilizamos para referirnos a médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica licenciados o certificados por Medicare y por el Estado para proveer servicios de atención médica. Los denominamos “proveedores de la red” cuando están contratados por nuestro plan para aceptar nuestro pago como el pago total y, en algunos casos, para coordinar y prestar servicios cubiertos a miembros de nuestro plan. Nuestro plan le paga a los proveedores de la red en base a los contratos que mantiene con los proveedores o si los proveedores aceptan proveerle servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también se denominan “proveedores del plan.”

Out-of-Network Provider (Proveedor fuera de la red o Centro fuera de la red): AUn proveedor o centro con el cual no tenemos arreglos de coordinar ni ofrecer servicios cubiertos a los miembros de nuestro Plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no son empleados ni son propiedad de nuestro plan ni tampoco son operados ni son contratados por éste para prestarle servicios cubiertos.

Out-of-Pocket Costs (Costos de desembolso directos): Consulte la definición de "costo compartido" anterior. La obligación de costo compartido de un afiliado de pagar por una parte de los servicios recibidos, también se conoce como requerimiento de "desembolso directo" del afiliado.

Preferred Provider Organization (PPO) Plan (Plan de organización de proveedores preferidos): Un plan de organización de proveedores preferidos es un plan Medical Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado atender a los afiliados al plan por un monto específico de dinero. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que se reciban de proveedores de la red o externos a la red. El costo compartido del miembro será mayor cuando los beneficios del plan se reciben de proveedores que no pertenecen a la red. Los planes PPO tienen un límite anual en sus costos en efectivo por los servicios recibidos de los proveedores (preferidos) de la red y un límite más alto para los costos en efectivo combinados por los servicios de los proveedores (con preferencia) de dentro de la red y los proveedores (sin preferencia) de fuera de la red.

Premium (Prima): El pago periódico a Medicare, una empresa aseguradora, o un plan de seguro de salud para la cobertura de atención médica o de medicamentos con receta medica.

 

Prior Authorization (Autorización previa):Aprobación por adelantado para recibir servicios. Algunos servicios médicos dentro de la red sólo tienen cobertura si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestro plan.

 

Referral (Referido) : Un pedido por escrito de su médico de cuidado primario para que usted visite a un especialista u obtenga determinados servicios médicos. En muchas Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO), usted necesita un referido antes de recibir atención médica por parte de cualquier médico excepto de su médico de cuidado primario. Si no obtiene primero un referido, es posible que el plan no pague los servicios.

Service Area (Área de Servicio): Un área geográfica donde un plan de salud acepta a miembros si limita la membresía basándose en el lugar donde viven las personas. En planes que limitan qué médicos y hospitales se pueden usar, también suele ser el área donde puede obtener atención de rutina (no de emergencia). El plan puede darle de baja si se muda permanentemente del área de servicio del mismo.

Special Enrollment Period (Período especial de inscripción anual): Tiempo establecido en cada otoño, cuando los miembros cambian sus planes de salud o de medicamentos o regresan a Original Medicare. Algunas situaciones en las que usted podría ser elegible para un período especial de inscripción incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si está obteniendo ayuda de “Extra Help” con los costos de sus medicamentos con receta médica, si se muda a un hogar de ancianos, o si nosotros violamos nuestro contrato con usted.

Urgently Needed Care (Servicios necesarios de urgencia): Los servicios necesarios de urgencia se refieren a la atención que se brinda para tratar una enfermedad, lesión o afección médica no prevista que, si bien no es una emergencia, requiere atención médica inmediata. Los servicios necesarios de urgencia pueden ser brindados por proveedores de la red o proveedores que no pertenecen a la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles temporalmente.

Presbyterian Senior Care (HMO) es un plan HMO [Organización para el Mantenimiento de la Salud] que tiene contrato con el Programa Medicare. Presbyterian Medicare PPO es un plan PPO [Organización de Proveedores Participantes] que tiene contrato con el Programa Medicare. La inscripción en Presbyterian Senior Care (HMO) y Presbyterian Medicare PPO dependen de que se renueve el contrato.

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Last Updated: 12/18/2015