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Fraude y abuso

La Unidad de Investigación Especial [Special Investigative Unit, SIU] de Presbyterian Health Plan y Presbyterian Insurance Company está encargada de la detección, la investigación y la denuncia de las actividades de posibles fraudes y abusos. Se exige que cooperemos con las agencias reguladoras y las agencias policiales a fin de denunciar toda actividad que parezca sospechosa. Según la ley, toda información que tengamos con respecto a esos asuntos se tiene que entregar a las agencias gubernamentales apropiadas.


Cómo se denuncian las actividades sospechosas a Presbyterian Health Plan y a Presbyterian Insurance Company

Usted se puede comunicar con SIU las 24 horas del día con solo dejar un mensaje telefónico en la línea directa y confidencial para denunciar fraudes. Trataremos toda la información que usted nos aporte con confidencialidad estricta. Si usted denunciara posibles fraudes con respecto al seguro médico, puede permanecer anónimo.

Línea telefónica directa en Albuquerque: 505-923-5959
Línea telefónica directa y gratis en el estado de Nuevo México: 1-800-239-3147
Correo electrónico: PHPFrau@phs.org
Presente una denuncia de fraude en línea

La dirección postal de Presbyterian Health Plan:
Presbyterian Health Plan
Special Investigative Unit (SIU)
P.O. Box 27489
Albuquerque, NM 87125-7489

Si usted denunciara un posible fraude, que no se le olvide que debe incluir los nombres de todos las partes pertinentes que estén involucradas. Especifique la persona quién usted cree que está cometiendo el fraude, identifique las fechas en que se prestaron los servicios en cuestión y describa en detalle por qué usted cree que se cometió un acto fraudulento. Si es posible, le pedimos que incluya su nombre y su número de teléfono para que nos podamos comunicar con usted si tenemos preguntas durante nuestra investigación.


¿Cómo se definen los Fraudes y Abusos?

Fraude se define como un engaño o una distorsión intencional sabiendo que el engaño pudiera rendir un beneficio sin autorización para una persona o entidad.

Abuso se define como incidentes o prácticas que son inconsistentes con las prácticas buenas y aceptadas, ya sean comerciales, fiscales y de administración médica. Aunque los fraudes verdaderos involucran solo a un pequeño porcentaje de personas, los costos asociados con ellos son bien altos.

Las actividades sospechosas existen cuando se crea razonablemente que a lo mejor se hayan cometido fraudes o abusos.

Ejemplos de fraudes por los proveedores de servicios médicos:

  • Cobrar por servicios que no se hayan prestado
  • Modificar los expedientes médicos
  • Emplear a personal que no está certificado
  • Derivación a otros medicamentos
  • Coimas o sobornos

Ejemplos de fraudes por los asegurados:

  • Falsificación de información
  • Falsificación o venta de medicamentos con receta
  • Utilizar los beneficios de servicios de transporte para fines que no sean de tipo médico
  • Agregar un dependiente inelegible al plan
  • "Prestar" o utilizar la tarjeta de seguro de otra persona

Ejemplos de fraudes por los comerciantes y agentes:

  • Modificar documentos
  • Coimas o sobornos
  • Falsificación o distorsión de la información de un asegurado y/o de un grupo a fin de obtener tarifas razonables. Este acto hace que la persona que solicita la cobertura de seguro parezca tener un nivel de riesgo más bajo para que se le conceda la póliza
  • No divulgar información que pudiera afectar las condiciones de la cobertura de seguro
  • Venta de pólizas de seguro que no existen

Ejemplos de fraudes por los grupos de los empleadores:

  • Proporcionar información falsa sobre el empleador o los integrantes del grupo a fin de conseguir la cobertura de seguro médico
  • Falsificación de la información
  • Distorsión de quiénes son elegibles para la cobertura de seguro al indicar que una persona es empleado del grupo cuando no lo es

Ejemplos de fraudes, desperdicios o abusos con respecto a los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D de Programa Medicare:

  • Una persona o una organización que se hace pasar como representante del Programa Medicare y/o del Seguro Social, y le pide su número del Programa Medicare o del Seguro Social, el número de su cuenta bancaria, el número de su tarjeta de crédito, dinero, etc.
  • Alguien pide que le venda su tarjeta de medicamentos con receta del Programa Medicare
  • Usted cree que un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare le ha discriminado, incluso no le permitió inscribirse en ese plan por su edad, su estado de salud, su raza, su religión o sus ingresos
  • Se le recomendó que se diera de baja de su plan
  • Se le ofreció dinero en efectivo para inscribirse en un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare
  • Se le ofreció un regalo de más de $15 para inscribirse en un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare
  • Su farmacia no le surtió debidamente todos sus medicamentos
  • Se le cobró por medicamentos que no recibió
  • Usted cree que se le han cobrado las primas de su seguro más de una vez
  • Su plan de medicamentos con receta del Programa Medicare no pagó por los medicamentos que cubre el plan
  • Usted recibió un medicamento diferente del que recetó su médico

Datos de contacto para las entidades contra los fraudes

Para denunciar fraudes con respecto a la asistencia pública:

Llame al: 800-228-4802
Correo electrónico: HSDOIGFraud@state.nm.us

Para denunciar fraudes de los proveedores de servicios médicos al Programa Medicaid:

Llame al: 505-827-3146
Correo electrónico: HSD-NMMedicaidFraud@state.nm.us

Unidad de Control de los Fraudes del Programa Medicaid del Procurador General de Nuevo México
1-800-525-6519

Ayude a combatir el fraude contra el Programa Medicare

Centers for Medicare & Medicaid Services [los Centros de Servicios de los Programas Medicare y Medicaid]

Contratista de la Integridad para los Medicamentos con Receta del Programa Medicare [MEDIC por sus siglas en inglés]
Línea telefónica gratis al 1-877-7Safe-Rx (1-877-772-3379)
Fax: 410-819-8698

Línea Telefónica Directa Nacional contra los Fraudes de la Oficina del Inspector General]
Office of Inspector General
US Dept. of Health and Human Services
Attn: Hotline
PO Box 23489
Washington DC 20026
Número de teléfono: 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477)
Fax: 1-800-223-8164
TTY: 1-800-377-4950
Correo electrónico: HHSTips@oig.hhs.gov

Oficina de Gestión de Personal de los Estados Unidos
Línea Telefónica Directa contra los Fraudes de la Oficina del Inspector General
1900 E Street, NW, Room 6400
Washington, DC 20415-0001
Número de teléfono: 202-418-3300

Además puede llamar a la línea telefónica directa de la Oficina del Inspector General al 1-877-499-7295

 

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Se actualizó: 30/09/2016