Fraudes, desperdicios y abusos
La Unidad de Investigación Especial [Special Investigative Unit, SIU] de Presbyterian Health Plan y Presbyterian Insurance Company está encargada de la detección, investigación y denuncia de las actividades de posibles fraudes y abusos. Se exige que cooperemos con las agencias reguladoras y las agencias policiales a fin de denunciar toda actividad que parezca sospechosa. Según la ley, toda información que tengamos con respecto a esos asuntos se tiene que entregar a las agencias gubernamentales debidas.
Cómo se denuncian las actividades sospechosas a Presbyterian Health Plan y a Presbyterian Insurance Company
Se puede comunicar con SIU las 24 horas del día, los siete días de la semana, si llama a la línea directa y confidencial para denunciar fraudes. Si usted denunciara un posible fraude, desperdicio y abuso, no deje de incluir los nombres de todas las personas y/o partes que estén involucrados. Especifique la persona que usted cree que está cometiendo el fraude, desperdicio o abuso. Además, tenemos que saber las fechas de la prestación de servicios y los asuntos en cuestión. También deberá describir en detalle por qué usted cree que se cometió un acto de fraude, desperdicio o abuso. La información que le aporte a Presbyterian es confidencial, en la medida que permita la ley. Usted tiene derecho a permanecer anónimo. Sin embargo, si es posible, le pedimos que incluya su nombre y su número de teléfono para que nos podamos comunicar con usted si tenemos preguntas durante nuestra investigación. Cuánta más información nos aporte, más eficaces seremos en la investigación de las actividades sospechosas.
Línea directa en Albuquerque:
Línea directa gratuita en el estado de Nuevo México: Correo electrónico: PHPFraud@phs.orgPresente una denuncia de fraude en línea
Dirección postal de Presbyterian Health Plan: Presbyterian Health Plan Special Investigative Unit (SIU) P.O. Box 27489 Albuquerque, NM 87125-7489
¿Cómo se definen los fraudes, desperdicios y abusos?
Fraude se define como un engaño o una distorsión intencional sabiendo que el engaño pudiera rendir un beneficio sin autorización para una persona o entidad.
Abuso se define como incidentes o prácticas que son inconsistentes con las prácticas buenas y aceptadas, ya sean comerciales, fiscales y de administración médica. Aunque los fraudes verdaderos involucran solo a un pequeño porcentaje de personas, los costos conexos son bien altos.
Desperdicio se define como un acto que involucra un pago o la tentativa de obtener un pago por artículos o servicios sin la intención de engañar o distorsionar, pero el resultado de los métodos ineptos o ineficientes son gastos innecesarios para el plan.Las actividades sospechosas existen cuando se cree, con buena razón, que a lo mejor se hayan cometido fraudes, desperdicios o abusos.
Ejemplos de fraudes por los proveedores de atención médica:
Cobrar por servicios que no se hayan prestado.
Modificar los expedientes médicos.
Emplear a personal que no está certificado.
Derivación a otros medicamentos.
Coimas o sobornos.
Ejemplos de fraudes por los asegurados:
Falsificación de información.
Falsificación o venta de medicamentos con receta.
Utilizar el beneficio de servicios de transporte para fines que no sean de tipo médico.
Agregar un dependiente inelegible al plan.
"Prestar" o utilizar la tarjeta de seguro de otra persona.
Ejemplos de fraudes por los comerciantes y agentes:
Modificar documentos.
Coimas o sobornos.
Falsificación o distorsión de la información de un asegurado y/o de una entidad grupal a fin de obtener tarifas razonables. Este acto hace que el solicitante de la cobertura de seguro parezca tener un nivel de riesgo más bajo para que se le conceda la póliza.
No divulgar información que pudiera afectar las condiciones de la cobertura de seguro.
Venta de pólizas de seguro que no existen.
Ejemplos de fraudes por los empleadores de entidades grupales:
Proporcionar información falsa sobre el empleador o los integrantes de la entidad grupal a fin de conseguir la cobertura de seguro médico.
Falsificación de la información.
Distorsión de quiénes son elegibles para la cobertura de seguro al indicar que las personas son empleados del grupo cuando no lo son.
Ejemplos de fraudes, desperdicios o abusos con respecto a los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D de Programa Medicare:
Una persona o una organización que se hace pasar como representante del Programa Medicare y/o del Seguro Social, y le pide su número del Programa Medicare o del Seguro Social, el número de su cuenta bancaria, el número de su tarjeta de crédito, dinero, etc.
Alguien pide que le venda su tarjeta de medicamentos con receta del Programa Medicare.
Usted cree que un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare le ha discriminado, incluso no le permitió inscribirse en ese plan por su edad, su estado de salud, su raza, su religión o sus ingresos.
Se le recomendó que se diera de baja de su plan.
Se le ofreció dinero en efectivo para inscribirse en un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare.
Se le ofreció un regalo de más de $15 para inscribirse en un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare.
Su farmacia no le surtió debidamente todos sus medicamentos.
Le cobraron medicamentos que no recibió.
Usted cree que se le han cobrado las primas de su seguro más de una vez.
Su plan de medicamentos con receta del Programa Medicare no pagó los medicamentos cubiertos.
Recibió un medicamento diferente del que le recetó su médico.
Datos de contacto para las entidades contra los fraudes
Para denunciar fraudes con respecto al Programa Medicare:
Línea Directa Nacional de Fraudes de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos [Health and Human Services Office of the Inspection General National Fraud Hotline]
Sitio web: https://oig.hhs.gov/fraud/report-fraud/ Teléfono: 1-800-HHS-TIPS (
) Fax: 1-800-223-8164 TTY: Dirección postal: US Department of Health and Human Services Office of Inspector General [Oficina del Inspector General] Attn: OIG Hotline Operations P.O. Box 23489 Washington, DC 20026Para denunciar fraudes con respecto a la Parte D del Programa Medicare:
Contratista encargado de la integridad de los medicamentos del Programa Medicare (MEDIC por sus siglas en inglés)
Teléfono: 1-877-7SAFERX (
)Tenga preparada la información siguiente antes de presentar su denuncia a MEDIC:Su nombre y número del Programa Medicare.
Nombre del proveedor de atención médica y todos los datos identificatorios que tenga.
El servicio o artículo en cuestión y cuándo se supone que se le haya prestado o entregado.
La cantidad de pago aprobada y pagada por el Programa Medicare.
La fecha que aparece en su demanda de seguro o aviso en resumen del Programa Medicare.