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Presbyterian Health Plan derechos y responsabilidades

Cada asegurado de Presbyterian (o su tutor legal) tiene derecho:
  1. A recibir información sobre Presbyterian: sus servicios y beneficios de atención médica, cómo conseguir acceso a dichos servicios, sus profesionales y proveedores de servicios médicos, su proceso de apelación, sus normas y procedimientos y los derechos y las responsabilidades de los asegurados.
  2. A que se le trate justamente con cortesía y consideración, con respeto y reconocimiento de la dignidad y del derecho a la privacidad del asegurado.
  3. A participar, junto con los profesionales médicos, en la toma de decisiones sobre todos los aspectos de su atención médica.
  4. A explicaciones y conversaciones cándidas sobre las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias, o las decisiones de atención médica referentes a sus problemas médicos, independientemente del costo o de la cobertura de los beneficios.
  5. A expresar quejas, reclamaciones o apelaciones a Presbyterian o a sus cuerpos reguladores referente a Presbyterian o los servicios de atención médica que presta. Además, el asegurado tiene derecho a recibir una respuesta a las mismas en un plazo de tiempo razonable y sin temer represalias.
  6. A hacer recomendaciones con respecto a las normas de los derechos y las responsabilidades de Presbyterian.
  7. A recibir servicios de atención médica de manera no discriminatoria. No se le denegará a ningún asegurado los beneficios de los servicios cubiertos, ni la participación en dichos beneficios, por su raza, color, sexo, preferencia sexual, edad, discapacidad, antecedentes culturales o educacionales, origen religioso o nacional, estado de salud o económico, o fuente del pago por la atención médica. Presbyterian cumple la Ley para Estadounidenses con Discapacidades de 1990 y otros reglamentos y leyes federales y estatales.
  8. A información detallada sobre la cobertura, los beneficios máximos y las exclusiones de enfermedades, trastornos o problemas médicos específicos, incluso los beneficios restringidos de medicamentos con receta, y todos los requisitos que tiene que cumplir un asegurado para la autorización previa y la revisión de la utilización.
  9. Los asegurados que tienen una discapacidad tienen derecho a recibir toda la información en otro formato, conforme a Ley para Estadounidenses con Discapacidades.
  10. A elegir un médico de cabecera cuyo consultorio esté ubicado cerca de donde vive o trabaja el asegurado, dentro de la zona de servicio, y dentro de los límites de los beneficios cubiertos, de la red del plan y de sus requisitos de referidos y autorización previa.
  11. A saber los nombres y el estado profesional de las personas que participan en el tratamiento del asegurado, a tener acceso oportuno al profesional médico o proveedor de servicios médicos que tenga la responsabilidad principal de prestar los servicios de atención médica y referidos a especialistas, si es médicamente necesario.
  12. A cambiar su médico de cabecera con tal que cumpla los reglamentos que se describen en su guía del convenio, acuerdo grupal de los asegurados o evidencia de la cobertura del seguro.
  13. A que se le avise oportunamente de la terminación de los beneficios, de los servicios o de la red de los proveedores de servicios médicos, o si se efectúan cambios a los mismos.
  14. A la continuidad de la atención médica, en la medida de lo razonable, que sea suficiente para permitir que se coordine la planificación de la transición de manera consistente con las necesidades y el estado médico del asegurado si un profesional médico o proveedor de servicios médicos dejaran la red de Presbyterian o si el profesional médico o proveedor de servicios médicos del asegurado no forma parte de la red de Presbyterian.
  15. A servicios disponibles y accesibles que sean médicamente necesarios, según lo determine el médico de cabecera o el médico que le atiende junto con el asesoramiento de Presbyterian, las 24 horas del día y los siete días a la semana, para servicios de atención médica urgente o de emergencia y para otros servicios de atención médica según se definen en el contrato o en la evidencia de la cobertura del seguro.
    Los asegurados no necesitan un referido para recurrir a la sala de emergencias con tal que el asegurado crea que tiene un problema médico que pudiera poner su salud en peligro grave, producir un impedimento grave al funcionamiento del cuerpo o crear una disfunción grave a un órgano o a una parte del cuerpo. No se requiere un referido ni aprobación previa.
  16. A conseguir una segunda opinión sobre la cirugía de otro proveedor de servicios médicos de la red de Presbyterian si los asegurados necesitan más información o aclaración referente al tratamiento recomendado o si creen que el proveedor de servicios médicos no está autorizando la atención médica que se solicita.
  17. A atención médica a un precio asequible, con los límites que rigen los gastos del bolsillo, incluso el derecho de conseguir atención médica de un proveedor de servicios médicos que no participa en la red del plan, y una explicación de la responsabilidad financiera del inscrito si un proveedor de servicios médicos que no participa en la red presta los servicios, o si se prestan sin la autorización previa que se exige; (no corresponde a Centennial Care).
  18. A elegir un sustituto que se encargue de tomar decisiones y que esté involucrado, según sea apropiado, para ayudar a tomar decisiones con respecto a la atención médica.
  19. A recibir del médico o del proveedor de servicios médicos, en términos que pueda entender el asegurado, una explicación completa de su problema médico, del tratamiento que se recomienda, del(de los) riesgo(s) del tratamiento, de los resultados anticipados y de las alternativas médicas prudentes, independientemente de la postura de Presbyterian referente a las opciones de tratamiento.
  20. Si el asegurado no es capaz de comprender la información, se le proporcionará la explicación al familiar más cercano, a su tutor, agente o sustituto, con tal que esté disponible, y se documentará en el expediente médico del asegurado.
    A dar su consentimiento informado basado en suficiente información para permitir que una persona razonablemente prudente tome una decisión fundamentada sobre el tratamiento, los peligros intrínsecos y potenciales del tratamiento propuesto y, por lo tanto, el resultado si el problema médico no se tratara.
  21. A todos los derechos conforme a las leyes, los reglamentos o las regulaciones que le permiten rechazar cualquiera de los siguientes y a aceptar la responsabilidad, una vez que las consecuencias posibles de esa decisión se le hayan explicado en lenguaje que entienda el asegurado:
    • Medicamentos
    • Tratamientos
    • Dejar un centro clínico contra los consejos de los profesionales médicos
    • Un profesional médico o proveedor de servicios médicos específico
    • Participación en los experimentos o investigaciones que afectan la atención médica o el tratamiento
  22. A dar a conocer sus deseos mediante las directivas con antelación referentes a las decisiones de atención médica (p. ej., testamento vital, directivas de derecho a la muerte, órdenes de no resucitar, etc.) consistente con las leyes y reglamentos federales y estatales.
  23. A recibir asesoramiento sobre los requisitos de la atención médica en curso después de darle de alta de centros clínicos, tanto para pacientes internados como para pacientes ambulatorios.
  24. A estar al tanto, bajo solicitud, de todas las estipulaciones o acuerdos financieros entre Presbyterian y sus proveedores de servicios médicos, los cuales pueden restringir las opciones de referidos o tratamiento o limitar los servicios que se ofrecen a los asegurados.
  25. A apelar las decisiones que haya tomado Presbyterian y el derecho a recibir una explicación completa de por qué se ha denegado la atención médica. Los asegurados tienen una oportunidad de apelar la decisión al proceso de revisión interna de la compañía de seguros médicos y el derecho a solicitar ayuda de los cuerpos reguladores de Presbyterian.
  26. A la privacidad de los expedientes médicos y financieros que guardan Presbyterian y sus proveedores de servicios médicos. Dichos expedientes se guardan conforme a todas las leyes y reglamentos federales y estatales.
  27. Si desea darse de baja del plan de Medicare Advantage en el cual está inscrito actualmente y tener otras opciones para conseguir la cobertura de seguro para sus medicamentos con receta. Si desea recibir más información sobre cómo inscribirse en un plan de Medicare Advantage donde usted vive, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) (línea telefónica gratis), o al 1-877-486-2048 (línea telefónica TTY gratis para las personas con deficiencias auditivas y del habla), las 24 horas del día, los siete días de la semana. O puede visitar el sitio web del Programa Medicare. Solo puede darse de baja de nuestro plan durante ciertos tiempos del año, lo cual se denominan periodos de inscripción. Todos los asegurados tienen la oportunidad de dejar el plan durante el periodo de inscripción anual y durante el periodo de darse de baja de los planes de Medicare Advantage. Además en algunas situaciones, tal vez usted sea elegible para dejar el plan en otras fechas durante el año.
  28. A acceso a expedientes médicos conforme a todas las leyes y reglamentos federales y estatales correspondientes.
  29. A estar libre de hostigamiento de Presbyterian o de los proveedores de servicios médicos de la red con respecto a las disputas contractuales entre Presbyterian y los proveedores de servicios médicos.

Responsabilidade de los asegurados

Presbyterian espera que los asegurados cooperen de manera responsable en las cuestiones referentes a su atención médica, incluso en lo siguiente:

  1. Los asegurados tienen la responsabilidad de proporcionar, siempre que sea posible, la información que Presbyterian y sus proveedores de servicios médicos necesitan para atenderles.
  2. Los asegurados tienen la responsabilidad de cumplir los planes y las instrucciones de atención médica que hayan aceptado por acuerdo mutuo con sus profesionales médicos o proveedores de servicios médicos. Un asegurado pudiera, por razones personales, negarse a aceptar el tratamiento que recomiendan sus profesionales médicos o proveedores de servicios médicos. Dicho rechazo se pudiera considerar como incompatible con la continuación de la relación del profesional médico y el paciente y como obstrucción a la provisión de la atención médica debida.
  3. Los asegurados tienen la responsabilidad de entender sus problemas médicos y de participar en la preparación de planes de tratamiento y metas de acuerdo mutuo.
  4. Cada asegurado tiene que estar seguro de que la información que se proporcione en la solicitud de inscripción, los cuestionarios, los formularios o la correspondencia es verdad y está completa. Además los asegurados tienen la responsabilidad de avisar a Presbyterian todo cambio de nombres, domicilio, número de teléfono, estado civil o de nacimiento bebés que afecten la elegibilidad. Los asegurados de Presbyterian Centennial Care tienen que avisar los cambios al Departamento de Servicios Humanos y los asegurados comerciales tienen que avisar los cambios al plan de seguro médico en los siguientes 31 días.
  5. Se espera que cada asegurado informe a los profesionales médicos/proveedores de servicios médicos de la red de su cobertura de Presbyterian en el momento de la prestación del servicio. Se puede exigir que los asegurados paguen los servicios si no informan a sus profesionales médicos/proveedores de servicios médicos de la red de su cobertura de Presbyterian.
  6. Se exige que cada asegurado pague todos los copagos debidos en el momento que se presten los servicios y enseñe su tarjeta de identificación antes de recibir los servicios médicos o se le cobrará por servicios prestados.
  7. Los asegurados no pueden permitir que otra persona utilice su tarjeta de identificación de Presbyterian y tienen que avisar a Presbyterian enseguida si pierden o le roban su tarjeta de identificación de Presbyterian. 8. Los asegurados tienen la responsabilidad de asistir a sus citas. Si un asegurado no pudiera asistir a una cita programada, se espera que reprogramen o cancelen la cita con por lo menos 24 horas de antelación, si les es posible.
  8. Cada asegurado tiene la responsabilidad de tratar a los profesionales médicos/proveedores de servicios médicos y al personal médico con respeto y cortesía. Presbyterian tiene directrices para identificar y proporcionar referidos a los asegurados quienes sean perturbadores, revoltosos, abusivos o poco cooperativos hasta tal punto que, si siguieran como asegurados, perjudicaría en serio la habilidad de prestarles servicios a los asegurados. Presbyterian colabora con los profesionales médicos para hacer recomendaciones y proponer otras estrategias para la atención médica. La división de servicios de los asegurados ayudará en dichas situaciones.

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Se actualizó: 30/09/2016